原发型肺结核

所属科室内科-

主要病因细菌感染

多发群体儿童

目录导航

疾病概述

原发性肺结核又称儿童型肺结核，为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。它包括原发综合征和支气管淋巴结核。　

此型结核在临床表现可轻可重，轻者可无症状，偶可体检时，作胸透时才被发现；重者可有结核中毒症状，如长期低热，轻咳，食欲不振，消瘦等，多见年龄较大儿童；再有表现为急性发病，多见于婴幼儿，突然高热持续2～3周，偶尔低热，但一般情况尚可，也可伴结核中毒症状。如肿大的淋巴结压迫气管、支气管，可有阵发性咳嗽或哮喘性呼吸困难。体格检查肺部可无阳性体征，可仅有全身浅表淋巴结肿大。血常规检查：白细胞计数或可增加，核左移。血沉增快。痰细菌培养有时阳性。结核菌素试验大都强阳性。X线检查：原发综合征可见双极哑铃状征象；支气管淋巴结核，可见肺门淋巴结肿大，或伴肺门炎性浸润。

原发性肺结核病程一般呈良性，发病3～6个月后开始吸收或硬结，可在2年内吸收痊愈和钙化。通过纤维钙化而愈合，这是小儿结核的特征之一。

疾病描述

原发型肺结核是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。

症状体征

症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、钠差、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39℃—40℃。但一般情况尚好，与发热不相称，持续2—3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳、轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿科出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及（或）多发行一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性可色，压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣，压迫喉返神经可致声嘶，压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

体检可见周围淋巴结不同程度肿大，肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重度肺结核病变者，50％以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿罗音。婴儿可伴肝脏肿大。

疾病病因

结核菌属于分支杆菌属、据抗酸性、为需氧菌、革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4—6周才出现菌落。然而有同位素标记的选择性营养液体培养基放射测量系统中生长1—3周即可鉴别。结核杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型、和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型深人类结核病的主要病原体。

1、传染源

开放性肺结核患者是主要传染源，正规化疗2—4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。

2、传播途径

呼吸道为主要传染途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶，少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶，经皮肤或胎盘传染者少见。

3、易感人群

生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因，新生儿对结核菌非常易感，儿童发病与否主要取决于：

（1）结核菌的毒力及数量。

（2）机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制集治疗者尤其好发结核病。

（3）遗传因素：与本病的发生有一定关系，但卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿，亚洲人种（主要为菲律宾）发病率最高，白人最低，身材瘦长者较矮胖感。另外，经研究发现组织相容向性抗原与结核病密切相关，特别是有HLA—BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。

病理生理

肺部原发病灶多位于右侧下，肺上叶底部和下叶上部，近胸膜处，基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞肌纤维蛋白为主要成分，增殖性改变以结核结节及结合性肉芽肿为主，坏死的特征性改变为干酪样改变。常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主要特是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。

典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结，由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺甚至一叶，小儿年龄愈小，此种大片性病变愈明显。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦能有关对侧淋巴结受累者。

原发型肺结核的病理转归如下：

1、吸收好转

病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6—12个月。

2、进展

①原发病灶扩大，产生空洞，②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎，③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿，④结核性胸膜炎。

3、恶化

血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。

诊断检查

【诊断】

早期诊断很重要，应结合病史、临床表现及其有关检查进行综合分析。

1、病史

应详细询问临床症状和卡介苗接种史，结核接触史及有关麻疹或百日咳等传染病既往史。

2、体格检查

应注意检查双上臂有无卡介苗接种后疤痕，若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病可能性较大。

3、结核菌素试验

为简便试用的诊断方法，结核菌素实验2呈强阳性或由阴性转为阳性者，应作进一步检查。

4、X线检查

对确定肺结核病灶的性质、部位、范围及其发展决定治疗方案等具有重要作用，是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶，侧位片有不可忽视的作用。

（1）原发综合征：肺内原发灶大小不一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初灶相对较小是原病性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶，年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影，部分病例可见局部胸膜病变，。小儿原发型肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状及双极影者已少见。

（2）支气管淋巴结结核：是小儿原发型肺结核X线胸片最为常见者。分三种类型：①炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性验炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影，②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚、突向肺野，③微小型：是近年来逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合病史、临床表现及其他有关检查等分析，以免漏诊。

CT扫描可显示纵隔和肺门淋巴结肿大，对疑诊肺结核但胸部平片正常病例有助于诊断。

5、纤维支气管镜检查

结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：①肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限②粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿，③在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块，④淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。