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原发性小血管炎

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原发性小血管炎

传染性无传染性

西医学名原发性小血管炎

发病部位肾脏，肾脏

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概述

1.韦格纳肉芽肿（Wegener’s granulomatosis）

原发性小血管炎2.显微镜下型(多)血管炎（microscopic polyangiitis,MPA）3.嗜酸性粒细胞肉芽肿性(多)血管炎（Churg-Strauss syndrome）：既往国内称变应性肉芽肿性血管炎

4.少(寡)免疫复合物新月体性肾炎(pauci-immune crescentic glomerulonephritis , PICGN)：国内也称为局灶节段坏死性肾炎

ANCA相关小血管炎及其肾损害

由原发性小血管炎（主要见于显微镜下多动脉炎和韦格内肉芽肿）所致的节段性坏死性肾小球肾炎、常伴肾功能不全的一种疾病，多数病人血清抗中性白细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies, ANCA）阳性。

原发性小血管炎

一、病理表现

· 免疫病理和电镜—微量或阴性

· 光镜

– 肾小球

· 节段性毛细血管袢纤维素样坏死

· 新月体性肾炎，多新旧不等

– 肾小动脉

· 10%-50%可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累

– 肾间质-小管

· 炎症，偶见肉芽肿样病变

· 偶见髓质小管周围炎

二、临床表现

非特异性症状：多发于中老年人，多数人有发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等。

脏器受累表现：

1. 肾脏受累：绝大多数病人有肾脏受累，约半数病人就诊时表现急进性肾炎综合征，早期出现少尿、无尿、肾功能进行性恶化，尿沉渣为血尿和蛋白尿

2. 肺部受累：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难

· 胸片

– 阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核

– 弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染、肺水肿、肺大出血可导致窒息

头颈部受累的表现

– 眼

· 色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎

· “红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出

– 耳

· 渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）

– 鼻

· 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大

· 脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻

– 咽喉

· 咽鼓管炎，声门下狭窄

· 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑

其它脏器和系统受累 – 外周神经系统：多发性单神经炎，感觉过敏、迟钝、关节肌肉痛– 皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑

– 消化道---食道炎，溃疡，出血

– 前列腺炎，睾丸炎

眼受累红眼病眼受累表现为“红眼病”

三、诊断

（一）组织学检查：肾活检及其它组织活检

（二）ANCA的检测：IIF、ELISA

cANCA/抗PR3-WG

pANCA/抗MP0-MPA或CSS

（三）其它实验室检查：ESR增快、CRP(+)、RF(+)、WBC和血小板↑

AASV病情活动指标(BVAS评分系统) 理论最大积分：63分

受累器官权重分数	受累器官权重分数	受累器官权重分数
1.全身表现：最多3分无、乏力/不适、肌痛、关节痛/关节炎、发烧<38.5。C、发烧>38.5。C、1个月内体重下降1～2kg、1个月内体重下降>2kg	4.耳鼻喉：最多6分无、鼻分泌物/鼻堵塞、鼻窦炎、鼻出血、鼻痂、外耳道溢液、中耳炎、新发生的听力下降/耳聋、声嘶/喉炎、声门下受累	7,消化系统：最多9分无,腹痛,血性腹泻,胆囊穿孔,肠梗死,胰腺炎
2.皮肤：最多6分无、梗死、紫癜、其它皮肤血管炎、溃疡、坏疽、多发性指(趾)坏疽	5.呼吸系统：最多6分无、呼吸困难/喘呜、结节/纤维化、胸腔积液/胸膜炎、肺浸润、咯血、大咯血	8.肾脏：最多12分无、高血压(DBP>90mmHg)、蛋白尿(>+或0.2g/24h>) 、血尿(>+或10个RBC/HP)、Scr125～249μmol/L、250～499μmol/L、>500μmol/L和Scr升高10%
3.皮肤黏膜：最多6分无、口腔溃疡、会阴部溃疡、结膜炎、巩膜外层炎、眼色素膜炎/葡萄膜炎、视网膜渗出/出血	6.心血管系统：最多6分无、杂音、新近的脉搏消失、主A瓣关闭不全、心包炎、新发生的心肌梗死、心肌病	神经系统：最多9分无、器质性精神错乱/痴呆、癫痫发作(非高血压性)、中风、脊髓病变、外周N病变、多发性运动性单N炎

四.治疗

《联合应用》：糖皮质激素+细胞毒药物（如CTX)联合用药明显提高生存率。

《诱导缓解》

(一)糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX) (A级)

1.强的松(龙)1mg/kg/d ×4～6周，病情控制后，可较迅速减量；多数学者常强调糖皮质激素治疗2个月时剂量应 ≤1/2的初始剂量，6个月时应 ≤隔日20mg或每日10mg，进入维持缓解治疗。维持缓解治可3~6个月或更长。

2. ①CTX2mg/kg/d (口服) ×3~6个月，进入维持缓解治疗。

② 现更多学者采取CTX静脉冲击治疗：CTX0.8～1.0g/次或0.75g/m2(如Ccr<30ml/min，减量至0.5g/m2)，每月1次，连续6个月，其后维持治疗为2～3个月一次，剂量与前相同。整个疗程(包括诱导及维持缓解)为2年。

** CTX静脉冲击与口服相比，其存活率、缓解率、缓解时间、复发率及肾功能的维持等方面均无明显差异，然而WBC下降、严重感染和性腺受损等副作用CTX静脉冲击组治疗显著降低。

（二）甲基泼尼松龙(MP)冲击疗法(A级)：适宜于有重要脏器受损的重症患者，如细胞新月体、肺出血和小血管纤维素样坏死等，诱导治疗初期可采用MP冲击治疗。

具体方法：MP0.5～1g/次静脉点滴，每日一次，3次为一疗程；然后口服强的松1mg/kg/d×1个月，逐步减量为隔日口服，约于3~4月内终止治疗。

（三）血浆置换疗法(PE)(A级)：主要适应证为合并抗GBM抗体或表现为ARF起病并依赖透析患者,及威胁生命的肺出血。PE对于防治肺出血作用迅速、肯定。

具体方法：每次置换血浆2～4升，每日一次，连续7天，其后可隔日或数日一次，直至肺出血或其它明显活动指标得到控制，置换液可用白蛋白或新鲜血浆。在进行PE同时，应同时给予泼尼松(龙)及CTX治疗。对于起病时依赖透析治疗患者，PE较MP冲击疗法更有利于患者脱离透析。

(四)利妥昔单抗(rituximab) :对于非重症患者如存在CTX禁忌，建议利妥昔单抗和糖皮质激素作为另一种起始的诱导治疗(1B)**。

具体用法：375mg/m2.每周1次，静脉滴注×4次。

** ①抗CD20单克隆克体，可通过抗体依赖的细胞毒机制耗竭B细胞，故近年来用于治疗自身免疫性疾病；

②诱导治疗期应增加甲泼松或口服泼尼松;

③有对照的、小样本的研究显示，与CTX组有效性和不良反应发生率无差异，显示良好前景。有对照的、小样本的研究显示，与CTX组有效性和不良反应发生率无差异，显示良好前景。

(一)小剂量糖皮质激素联合CTX静脉治疗(A级)：泼尼松(龙)10mg/天或更小剂量；CTX每2～3月一次，每次0.8～1.0g，可维持2.0年。

(二)硫唑嘌呤(AZA)(A级)：AZA2mg/kg.d联合小剂量激素可维持2年，疗效肯定。

(三)霉酚酸酯(MMF，骁悉):建议对AZA过敏或不耐受患者应用骁悉(MMF1.0g bid口服)(2C)；

(四)氨甲喋呤(MTX)：如患者不能耐受AZA及MMF，GFR≥60ml/ml建议用MTX(氨甲蝶呤)维持，初始0.3mg/kg/wk，最大剂量为25mg/wk(1C)。**诱导缓解的研究显示，激素+MTX与激素+CTX两组比较，诱导缓解率相似，但复发率MCX组复发率高。

(五) 上呼吸道疾病：建议用复方新诺明作为辅助以保持维持治疗(2B)；

药品或治疗	途径	最初剂量	评价
CTX	I,V	0.75g/m2,每3～4w1次；>60yr或GFR<20ml/min减量至0.6g/m2	最大剂量可增至1,0g/m2,但WBC务必>,3000/mm3
CTX	口服	1,5～2mg/kg/d,>,60yr或GFR<,20ml/min应减量	调整每天剂量保持WBC>,3000/mm3
糖皮质激素	I,V	甲基泼尼松龙500mg,i,v,/次×,3
糖皮质激素	口服	泼尼松1mg/kg/d×,4W,不超过60mg/d	3～4月内逐步减量至维持缓解
利妥昔单抗	I,V	375mg/m2,每周×,4次	在诱导治疗期应增加甲泼松或口服泼尼松
血浆置换	60ml/kg置换血浆；血管炎：7次/14天；弥漫性肺出血;每天1次直至出血仃止，其后隔日一次×7～10次。抗GBM肾炎，每日1次14天或直至抗体消失。	置换液用5%白蛋白液,如肺出血则应增加,新鲜冰冻血浆