高密度脂蛋白胆固醇

根据不同脂蛋白携带的胆固醇，胆固醇又可分为低密度胆固醇、极低密度胆固醇、高密度胆固醇。

血液中胆固醇的主要来源有两个途径，一是从食物中来，一是在体内自己合成。人体胆固醇主要由机体自身合成，每天约可合成1g左右，仅从食物中摄取少量。正常人每天膳食中的胆固醇，主要来自动物内脏、蛋黄、奶油及肉等动物性食品。

人体除脑组织及成熟的红细胞外，几乎全身各组织都可合成胆固醇。肝脏是合成胆固醇的主要场所，体内胆固醇70%~80%由肝脏合成，10%由小肠合成。

低密度脂蛋白胆固醇（简称LDL-C），能对动脉造成损害；而高密度脂蛋白胆固醇（简称HDL-C），则具有清洁疏通动脉的功能。

总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值（TC/HDL-C）检测对冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD）的预测价值：选取住院行冠状动脉造影术（CAG）患者435例的临床资料进行分析，结果TC/HDL-C水平与CAD显著相关（P<0.01），高TC/HDL-C是CAD发病的独立相关危险因素（OR值2.754,95%可信区间1.661～4.576,P<0.001）。高TC/HDL-C可作为临床预测CAD的较为可靠指标。

胆固醇主要分成两类，高密度胆固醇（HDL）与低密度胆固醇（LDL），HDL被称为好的胆固醇，因为它在血液中流通性较活泼，把胆固醇由器官细胞输送到肝脏，再将它代谢或排泄，并且会把累积在血管壁的坏的胆固醇也一并溶解带走。而LDL又称为是坏的胆固醇，较粘稠，流动率慢，而且它由肝脏到器官细胞时，会沿路累积粘在血管壁，是导致动脉硬化的主要原因。

血浆高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平与冠心病的发生呈负相关，它主要通过促进胆固醇逆向转运( reverse cholesterol transport，RCT) 、抗氧化、抗炎等机制来实现抗动脉粥样硬化。^[3]

流行病学及临床研究证明HDL-C与冠心病、动脉粥样硬化等疾病发生机率呈负相关。按我国《血脂异常防治建议》提出的判断标准^[4] ：

HDL-C理想范围：>1.04mmol/L(>40mg/dL)

升高：≥1.55 mmol/L（60 mg/dL）

降低：<0.91mmol/L(<35mg/dL)

我国成年男性HDL-C 多在1. 16 - 1. 42mmol/L , (45 - 55 mg/dl) ，女性较高，多在1.29-1.55 mmol/L( 50 - 60 mg/dl) 。正常人HDL-C 约占TC 的25%- 30% 。

常用生化试剂参考范围：0.91-2.17mmol/L。

NCEP ATP Ⅲ提出的医学决定水平为：<1.03 mmol/L（40 mg/dL）为降低，冠心病发生风险增高；≥1.55 mmol/L（60 mg/dL），冠心病发生风险降低。

ATPⅢ将HDL-C从原来的<35 mg/dL（0.9 mmol/L）提高到<40 mg/dL（1.03 mmol/L）是为了让更多的人得到预防性治疗（男性将从原来的15%提高到约40%，女性从原来的5%提高到15%的人群被划归高危人群）。

总胆固醇低而高密度脂蛋白高对健康有利。总胆固醇与高密度脂蛋白的比值男性最好小于4.5，女性最好小于3.5；即对成年男性来说，高密度脂蛋白应在1.2毫摩尔/升（45毫克/分升）以上，成年女性在1.4毫摩尔/升（55毫克/分升）以上。如一位男性，总胆固醇为5.2毫摩尔/升（200毫克/分升），那么他的高密度脂蛋白最低应是1.0毫摩尔/升（40毫克/分升），最好在1.2毫摩尔/升（45毫克/分升）以上；如果总胆固醇与高密度脂蛋白比值大于5，其患动脉粥样硬化和冠心病的可能性就增加了。

是否总胆固醇低，就能保证不发生冠心病呢？答案是否定的。我们曾收治过一位急性心肌梗死患者，其总胆固醇值仅4.4毫摩尔/升（168毫克/分升），但高密度脂蛋白比值为6.7,远远高于正常值5。那么是不是高密度脂蛋白水平高，就保证不发生冠心病呢？也不是。例如有一位男性冠心病患者，其高密度脂蛋白为1.4毫摩尔/升（55毫克/分升），高于正常值，但他的总胆固醇为9.9毫摩尔/升（380毫克/分升）其总胆固醇与高密度脂蛋白比值为6.9。故单纯高密度脂蛋白水平高，也不能保证不发生心脏病。由此可见，总胆固醇与高密度脂蛋白比值正常其重要。一些动物，如海豚，它的高密度脂蛋白达20.8毫摩尔/升（800毫克/分升），占总胆固醇的90%，它极少患动脉硬化。故总胆固醇与高密度脂蛋白的比值越低，心脑血管系统就越健康。

高密度脂蛋白胆固醇，是血清脂蛋白胆固醇的一部分，与动脉粥样硬化病变危险性相关，当高密度脂蛋白胆固醇浓度降低时，心脑血管疾病的危险性增加。

高密度脂蛋白胆固醇增高最主要的临床价值是能够将动脉粥样硬化斑块的泡沫细胞转移至肝脏排出体外，可见于原发性高HDL血症，并发现此群家族中长寿者多。接受雌激素、胰岛素或某些药物（如烟酸、维生素E、肝素等）治疗者，亦可增高。

高密度脂蛋白胆固醇降低常见于脑血管病冠心病、高甘油三酯血症、肝功能损害如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、糖尿病、吸烟、缺少运动等，其减低可作为冠心病的危险指标。

⒈生理性升高：运动(如运动员一般HDL—C较高）、饮酒、妇女服用避孕药、一些降胆固醇药物（如诺衡）等。

⒉生理性降低：少运动的人，应激反应后。

⒊病理性降低：冠心病、高甘油三酯血症患者、肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全、营养不良。

⒋病理性升高：慢性肝病、慢性中毒性疾病、遗传性高HDL血症。

禁食12小时取静脉血，取血前禁止饮酒。

1 原发性高密度脂蛋白血症，会出现高密度脂蛋白胆固醇偏高，此种情况需要及时治疗原发病。

2 高密度脂蛋白胆固醇偏高的原因还可能是体力劳动透支、注射雌激素、胰岛素、服用避孕药、烟酸、胰岛素、肝素、维生素e等药物，这种情况下只需要适当休息，停止服用或是减量服用药物即可恢复正常。

3 胆汁淤积性肝硬化、慢性肝炎、肝硬化、酒精中毒性肝损伤、脂肪肝等疾病也可导致高密度脂蛋白胆固醇偏高^[5]。

引起高密度脂蛋白胆固醇偏低的原因可分为两大类：

⑴病理性原因：常见于脑血管病冠心病、高甘油三酯血症、肝功能损害如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌糖尿病等。

⑵生理性原因：常见于肥胖、吸烟、长期体力活动不足，运动后、应激反应、饮酒及口服某些药物（如降胆固醇药物、降压药、避孕药）等。

早在1975年，国外一些医学杂志上，发表了一篇豆腐块式的文章，小小的篇幅里记录了一个科研成果——“美国的Miller博士发现了抗动脉硬化因子HDL的功能和作用机理”，文章中说：Miller博士和他的研究小组，发现了八例患者血脂水平都在正常范围，却患上了严重的冠心病（冠心病是心脑血管疾病的代表性疾病）；同时又发现，这八例冠心病患者都有HDL偏低的特点。在当时，这例文章并没有引起人们过多的重视，但从现代的角度来看，这简直就是一个爆炸式的新闻，因为它说明了冠心病并不都是由 高血脂引发，HDL水平的降低也可能是冠心病的一个重要的甚至是关键性的发病原因。并且有可能从此人们就会找到一条解决冠心病、解决心脑血管疾病的根本途径。统治血脂代谢理论界几十载的“脂质浸润学说”，受到了严厉的挑战。

一直到1985年，美国的 布朗和古斯坦因博士以全新的角度阐述了脂蛋白代谢的机理：人体血液中固有的一种载脂蛋白—高密度脂蛋白（HDL）能够驱动胆固醇逆转运，通过逆转运作用把血液和组织中多余的胆固醇等“ 血液垃圾”携带经肝脏分解逆向排除体外，同时HDL具有逆转内皮功能不良、刺激前列环素生成（它具有扩血管和抗血栓形成作用）、抑制 内皮细胞凋亡、减少血小板聚集、抑制LDL氧化等许多功能。这一理论奠定了脂蛋白代谢的理论基础，HDL在生理机体内的重要性，又被提到了非常重要的地位。尤其是由于这两位博士的突出贡献，被授予当年的诺贝尔医学大奖，理论下面深层的科学奥妙和光彩四射的社会荣誉，顿时吸引了众多的人，各种各样的研究几乎同时在世界各大洲 开展了起来，HDL俨然成了 珠穆朗玛峰顶的一颗璀璨的明珠。

HDL代谢理论的发现，就是世界医学史上的一颗原子弹，他的爆炸力和冲击波，波及了几十年，很多人一辈子为此呕心沥血，因为大家都清楚地知道——谁能大幅度升高HDL，谁就解决了冠心病甚至是整个心脑血管疾病的问题，谁就能把人类的寿命从理论上延长几十年。

然而，经过多年的临床研究发现，多种能提高HDL水平的药物均不能减少心脑血管疾病的风险。March 2016的《科学》（Science）杂志上发表了由宾夕法尼亚大学Perelman医学院的研究人员领导的一项多机构国际研究，推翻了高密度脂蛋白（HDL-C）胆固醇增高“有好处”这一被大众普遍接受的医学准则。他们证实，导致HDL-C升高的某一遗传原因实际上有可能是“不好的”，结合HDL的一种细胞受体蛋白的编码基因发生特异的突变会阻止这一受体发挥功能。突变甚至在HDL-C水平增高或存在“好”胆固醇的情况下导致了冠心病风险增高^[4] 。

以往的研究提出，HDL或许并不能像心脏病学家普遍认为地那样保护人们防止心脏病，尤其是在几项提高HDL药物的临床试验显示很少或几乎没有影响之后。论文的资深作者、遗传学系主任DanielJ. Rader 说：“对于HDL的这种思考近期发展为一种观点：它或许没有直接防止所有的心脏病。我们的研究表明，导致HDL升高的某些原因实际上提高了心脏病的风险。这是第一次证实一种增高HDL的遗传突变也提高了心脏病风险。”

所以，至今HDL在心血管方面的作用仍不清楚。

介导胆固醇逆向转运

HDL可将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，这一过程称为胆固醇逆向转运。HDL通过介导胆固醇的逆向转运，一方面清除了动脉管壁胆固醇，抑制新生斑块生长；另一方面在降低胆固醇的同时，增加斑块的稳定性，抑制斑块破裂， 降低心血管事件的危险性。^[6]

抗氧化作用

LDL-C在动脉粥样硬化形成的始动环节起着重要的作用， 而HDL则能延缓这一过程。目前认为， 天然LDL-C并不具有很强的致动脉粥样硬化的作用， 当其形成氧化的LDL-C时， 才会造成动脉粥样硬化的发生发展。HDL颗粒含有多种抗氧化酶，研究最多的是卵磷脂胆固醇酰基转移酶、谷胱甘肽硒过氧化酶、血小板激活因子-乙酰水解酶(PAF-AH)及屏氧酶(PON)等，它们通过不同的化学反应抑制LDL的氧化修饰， 破坏LDL氧化修饰过程中相应的酶或酶的活性及其产生的氧化磷酸酯、降低LDL脂质过氧化物水平及直接破坏LDL的结构， 减少氧化修饰的LDL的形成及其对血管内皮细胞的损伤，同时还能抗HDL氧化， 保护HDL的结构和功能，最终达到其抗氧化作用^[7] 。

促纤溶作用

内皮细胞可以释放组织型纤溶酶原激活物(tissueplasminogenactivator, t-PA)和纤溶酶原激活物抑制剂1(tissue plasminogen activator inhibitor-1, tPAI-1)， 从而控制纤溶酶，以调节纤溶过程。Ren等在培养内皮细胞时，发现LDL和糖化LDL可以减少t-PA的生成而增加tPAI-1的生成， 但HDL能消除这种作用， 并使内皮细胞恢复正常的t-PA和tPAI-1 的释放。血浆中tPAI-1水平还与HDL-C/TC比值呈负相关， 更进一步说明了HDL能通过减少tPAI-1而起到促纤溶的作用。^[6]

抗血栓作用

HDL的抗血栓作用主要通过其调节内皮源性的血管舒张因子一氧化氮(NO)、前列环素I2 (PGI2 )、血栓素A2(TXA2 )、血小板活化因子(PAF)、von Willebrand因子(vWF)以及蛋白C和蛋白S来实现的。NO的主要作用是通过激活平滑肌细胞中的鸟苷酸环化酶系统导致血管平滑肌舒张， 同时NO还可以抑制血小板聚集和白细胞黏附于内皮。LDL等导致动脉粥样硬化的脂质削弱了内皮细胞中NO的合成，而HDL能恢复这种NO的合成，间接地抑制了血小板的聚集，从而起到抗血栓形成的作用。与NO一样， PGI2 也能够抑制血小板聚集， PGI2 还能增加内皮细胞中NO的合成， 而反过来NO也能增加PGI2 舒张平滑肌的活性。HDL能促进内皮细胞合成PGI2， 并通过载脂蛋白A-I(apoA-I)来延长PGI2 在血液中的半衰期，增强其抗血小板聚集的作用， 从而在防止冠状动脉内的血栓形成中起着重要作用^[8] 。

改变生活方式

美国国家胆固醇教育计划强调对于血脂水平超出目标值的任何人均应采取改变生活方式的措施。生活方式的改变有助于升高HDL-C，如吸烟者戒烟可使HDL-C升高20%；适度饮酒可显著增高HDL-C，减少罹患冠心病危险，但何谓适度饮酒尚无一致标准。肥胖与超重者应增加运动和控制饮食，体重每减轻3 kg，HDL-C可升高0.025 mmol/L， 运动和减轻体重对于改善胰岛素抵抗及升高HDL-C简便有效。

药物治疗

现有的调脂药物都有升高HDL-C的作用， 但同时能降低非HDL-C(包括LDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇)和TG，目前尚无单独升高HDL-C的药物。

目前常用的调脂药有：

（1）烟酸类

烟酸类药物被认为能明显提高HDL-C水平，同时显著减少血浆TG、脂蛋白等致动脉硬化的血脂和脂蛋白，促进小而密的LDL向大而疏的LDL颗粒转变，是迄今为止治疗低水平HDL-C最久、经济而有效的药物 。

（2）他汀类

他汀类药物是羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，通过刺激apoA-I表达和轻度抑制胆固醇酯转移蛋白（CETP）而升高HDL-C大约6%～14%。

（3）贝特类

贝特类药物通过刺激肝脏apoA-I的表达和脂蛋白脂酶活性而刺激HDL-C生物合成增加约6%～20% 。

（4）胆固醇酯转运蛋白抑制剂

torcetrapib是一种有效的胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂，它通过抑制CETP来提高HDL-C水平。此外，torcetrapib显著改变了胆固醇在HDL和LDL亚群间的分布，增加每个组群的HDL和LDL平均颗粒大小。^[6]

生物疗法

生物疗法是利用蛋白质、DNA、抗体或其它从活组织中提取或合成的物质获得疗效的方法。分子生物学技术的发展已使重组蛋白作为药物以非肠道应用成为可能。体内试验中较先进的是由apoA-IMilano和磷脂复合物组成的载脂蛋白，给动物模型和人类输注这些载脂蛋白，结果证明减少了动脉粥样硬化的发生。通过自身免疫方式产生针对胆固醇酯转运蛋白的中和抗体也正在临床试验。以降低LDL-C和增加HDL-C为目的的基因疗法已初步建立起来。目前仅以升高HDL-C水平并非是开发HDL-C治疗新措施的最佳目标。一些新的治疗措施是以进一步增强HDL对胆固醇逆向转运作用为目标， 直接的apoA-I治疗和ABCA1， ABCG1基因表达调节研究正是这种新观念的重要体现^[7] 。

胆固醇是人体不可缺少的营养物质。它不仅是身体的结构成分之一，还是合成许多重要物质的原料。过分忌食含胆固醇的食物，易造成贫血，降低人体的抵抗力；但长期大量摄入胆固醇，不利于身体健康，会使血清中的胆固醇含量升高，增加患心血管疾病的风险。所以，科学的饮食方法提倡适量摄入胆固醇。

不含胆固醇和胆固醇含量少的食物有：所有植物性食物、禽蛋的蛋清、禽肉、乳品、鱼等；

胆固醇含量多的食物有：蛋黄、动物脑、动物肝肾、墨斗鱼（乌贼）、蟹黄、蟹膏等。

一般认为，胆固醇的摄入量以每天小于300毫克为宜（相当于1个鸡蛋黄中含的胆固醇量）。

下面是一些专家推荐的饮食方法，旨在降低人体内LDL-C含量，而增加HDL-C含量。

1、多吃鱼

一项针对Ω-3脂肪酸（存在于金枪鱼、鲭鱼、鲑鱼和沙丁鱼等鱼类中）对hdl-c的影响进行的研究表明，当吃鱼的次数达到每周1次甚至每天1次时，能有效减少饱和脂肪的摄入量。

2、多吃富含纤维的食物

整粒谷物和面包等纤维含量非常高的食物，能有效降低人体内ldl-c的含量。营养专家指出，为了达到影响胆固醇含量的效果，膳食中的纤维必须达到15~30克。

可以在早餐中加上一盘黑莓，在午餐中加入半碗扁豆，在晚饭中加入一盘全麦面食，再加上5个对半剖开的桃干作为零食。

3、多吃大豆制品

大豆制品豆腐和膨化植物蛋白等大豆制品中，含有一种天然的植物化学物质，叫作异黄酮。研究显示，这种化学物质有助于把危害动脉的ldl-c从人体中清除出去。

4、摄入足量的维生素C

在马萨诸塞州塔夫茨大学进行的研究显示，血液中维生素C含量与人体内hdl-c含量成正比。专家建议，每天吃3~4份维生素C含量丰富的食物，如柑橘类水果、马铃薯、椰菜、花椰菜、草莓、番木瓜和深绿色多叶蔬菜等，能提高人体血液中维生素C的含量，从而提高体内hdl-c的数量，保证血管畅通。

5、饮酒可能使血中的高密度脂蛋白升高，加强防治高胆固醇血症的作用。饮酒量以每日摄入的酒精不超过20克（白酒不超过50克）为宜，葡萄酒较合适，但必须严格限制摄入量。

6、摄入天然虾青素

根据2009年10月份的一篇科学期刊研究报道，日本千叶慈惠大学Kashiwa医院药学实验室，日本东京慈惠大学国际营养和代谢研究所共同研究发现天然虾青素能够显著提升人类高密度脂蛋白（HDL-C）。

少吃高脂类食物。动物肝脏、鸡蛋、牛羊肉等红色肉类，都ldl-c含量较高的食物，常吃这些食物，不利于降低人体内的胆固醇数量。

南希·恩斯特是马里兰州国家心肺和血液研究所的工作人员，她指出，在任何旨在降低胆固醇的饮食方法中，都应尽量把从饱和脂肪中获得的热量，降低到全天饮食热量总数的10%。因为过量的饱和脂肪会加重人体内负责清除胆固醇系统的负担，从而导致动脉堵塞。

对脂肪的摄入比例进行重新分配。人体每天摄入的脂肪大致分为饱和脂肪（多存在于肉类等食物中）、多种非饱和脂肪（多存在于植物油中）和单一非饱和脂肪（存在于菜籽油和橄榄油中）。

专家建议，改变日常膳食中上述3种脂肪摄入量的比例，能够降低人体内ldl-c的含量。对于体内胆固醇含量较高的人来说，3种脂肪的最佳分配比例7：10：13。也就是说，从饱和脂肪中摄入的热量，应减少到总摄入量的7%以下；从多种非饱和脂肪中摄入的热量，应减少到总摄入量的10%以下；从单一非饱和脂肪中摄入的热量，则可增加到总摄入量的13%以上。

不吸烟、适当喝一点酒和每周进行几次提高心脏功能的体育锻炼，是提高人体内hdl-c数量的3个关键。

经确诊为胆固醇过高的患者，应该由医生进行定期监护和治疗指导。

服用维生素E补充药物的同时，不能服用抗凝血剂药物。

维生素E的日需求量是30IU（维生素的国际单位）。然而当医生建议服用维生素E补充药物，协助降低胆固醇时，医生的推荐量通常可达到每天至少100IU。虽然专家的看法是，维生素E的使用剂量在600IU以内，都属于安全无害范围；但专家同时强调，服用的具体数量、方法、时间和注意事项，须谨遵医嘱。

另外，据中国二十万临床数据证实，茶叶提取物——“茶色素”对调节胆固醇也有明显疗效，无毒副作用，可在医生确诊后确定能否服用[茶色素胶囊]。

一般来讲，胆固醇低有两种原因。一是继发性低胆固醇血症，多见于甲状腺功能亢进，肝损害如肝炎、肝硬化等情况。另一种就是原发性低胆固醇血症，多由饮食不均衡，长期的素食、偏食，胆固醇摄入过低而造成。

高胆固醇固然对身体不利，但胆固醇过低一样会影响健康。胆固醇在体内参与细胞膜的组成，并维持和营养细胞膜，保持细胞膜的稳定性。若血内胆固醇水平过低，会使细胞膜的稳定性减弱，导致细胞膜弹性降低，脆性增加，致使血管壁脆性增加。另外，胆固醇是体内合成类固醇激素的重要原料，它在体内代谢后可转化为孕醇酮，再由孕醇酮合成皮质激素、孕酮、雄激素及雌激素等。这些激素对调节糖、脂肪和蛋白质三大物质以及水和电解质的代谢，对应激性反应、免疫功能均有重要影响。如果胆固醇水平过低，往往会导致皮质激素合成减少，从而导致应激能力减弱，免疫力减弱，使正常的抗病能力减弱；或者导致性激素合成减少，影响正常性功能，均不利于人体的健康。

排除其他疾病的可能性后，要保持血中胆固醇的正常水平，一定要养成均衡饮食的习惯。胆固醇偏低时，可以多吃些鱼类、动物内脏、鸡蛋等食物。