下消化道出血

疾病名称：下消化道出血

所属部位： 腹部

就诊科室： 消化内科 外科

症状体征：胃肠气胀、便血、呕血与黑便、腹痛、腰背痛

1、机械损伤

如异物对食道的损伤、药物片剂对屈张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。

2、胃酸或其他化学因素的作用

后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。

3、黏膜保护和修复功能的减退

阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。

4、血管破坏

炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管，引起出血。

5、局部或全身的凝血障碍

胃液的酸性环境不利于血小板聚集和凝血块形成，抗凝药物、全身性的出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。

下消化道大量出血急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现。 下消化道出血量小者可无临床症状，或仅在检验粪便潜血试验时才予发现；小量而反复的出血可引起贫血，大量而持续的出血则引起休克。由于病因很多，其临床表现也不一致。

肠道肿瘤：直肠、结肠癌在未发生大出血之前多数已有明显症状，如大便习惯和粪便形状改变、腹胀、腹痛等，约10～20％病例可发生急性大量出血。偶也有肝癌侵入结肠肝曲，子宫颈癌侵入直肠而引起大量便血。引起便血的其他恶性肿瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但远较癌肿为少见。良性肿瘤如平滑肌瘤等，当其体积较大时，也可引起便血。

肠息肉：息肉的好发年龄多在40岁以内，儿童尤多见。一般为少量或中等量反复多次出血，血液附在粪便表面，个别病例出血量大，色较鲜红。

肠道炎性疾病：慢性溃疡性结肠炎并发大出血者较少见，约4％，出血前已有腹泻、粘液血便或脓性便史，好发于20～50岁，多有排便后腹痛缓解的特点。急性坏死性小肠炎有腹痛、腹泻、便血和毒血症四个主要症状，血便呈暗红色或鲜红色糊状，有时出血相当严重。溃疡型克隆病患者可有便血，出血前常有低热、腹泻、腹部疼痛和压痛。

结肠憩室：过去认为结肠憩室很少发生出血，除非同时伴有憩室炎，但近年来证实无炎症时也可出血，并被认为系老年人下消化道出血的常见原因之一。发病率和性别无关。憩室出血多为急性，出血量远多於血管发育不良，因为前者来自结肠动脉直血管支，而后者来自扩张的小静脉或毛细血管。出血量虽多，但75％病例出血能自行停止，出血的复发率很低。

结肠血管发育不良：又称结肠血管扩张或动静脉畸形，系一种老年人的退行性病变，见于60岁以上老年人。病变直径一般在0．5cm以下，多位于盲肠及升结肠，镜检所见的病变均由扩大的静脉、小静脉和毛细血管组成，起始于粘膜下层，逐步累及粘膜层，最后使整个粘膜层充满扩大和变形的血管。临床表现为便血，出血量一般不多，但易反复发作；在约15％病例可有大量出血，然罕有导致休克者。

肠道血管畸形：上述的血管发育不良实质上也是一种血管畸形。多发性静脉曲张常为多发性，位于粘膜下层，直径自数毫米至数厘米不等，发生在食管、直肠和小肠中段较多见。遗传性出血性毛细血管扩张症，又称Osler-Weber-Rendu病，呈常染色体显性遗传，表现为皮肤、粘膜和内脏器官毛细血管扩张，造成反复出血。病灶为紫红色小点，呈星状或结节状，最初的出血症状为鼻衄，约15％患者在30～40岁出现肠道出血症状。血管瘤实际上是错构瘤，位于粘膜下血管丛，其中毛细血管瘤由细小和压紧的血管所组成，内衬增生的内皮细胞层，多发性者很少；海绵状血管瘤由充满大量血液的血窦组成，弥漫性的血管瘤常累及结肠，多见于儿童期，病灶可扩展到邻近脏器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，约30％。肠道血管瘤伴有粘膜、皮肤色素沉着，是一种常染色显性遗传病。这些肠道血管畸形除下消化道出血外多无临床特征，诊断主要依靠内窥镜检和血管造影。

结肠缺血性疾病：由于肠道血管病变或血液灌注不良所致。如伴发感染，则有发热、腹痛、腹泻和结直肠少量至大量出血，称之为缺血性结肠炎。血液循环长期不足，则引起肠壁全层受损，并发纤维性狭窄或坏疽。缺血性结肠炎的病因在老年人以全身性动脉硬化或冠状动脉缺血引起心肌功能不全为多见。主动脉瓣狭窄患者有时伴发胃肠道出血，这是由于心排血量降低以及胃肠道缺血缺氧所致。

门静脉高压罕见部位的静脉曲张：门脉高压症引起的静脉曲张最多见于食管及胃底，偶可发生于自空肠至直肠的罕见部位，如曲张的静脉破裂可引起下消化道大出血，同时有肝脾肿大等门脉高压症表现。^[1]

(1)粪便检查：

镜检见红细胞多为下消化道出血；自细胞或脓细胞为炎症性肠病；查见虫卵或滋养体，或培养出致病菌有利于诊断。

粪便隐血检查有助于发现无症状的结肠癌及其他胃肠道恶性肿瘤。常用方法有愈创木酚法及免疫化学法。前者除血红蛋白所含过氧化酶可致阳性外，其他多种非特异氧化剂或非血红蛋白过氧化酶均可致阳性。因此，检查前3天应禁食带血的肉类、多种蔬菜尤其是生蔬菜、非固醇类抗炎药及维生索C等。免疫化学法虽然简便也不昂贵，对下肠道少量出血即可阳性，但上消化道即使多量出血也可不出现阳性，可能因血红蛋白已经过消化改变了免疫原性所致。

(2)血红蛋白和血细胞比容：

有助于估计失血程度。

(3)血尿素氮测定：

多不升高，可与上消化道出血鉴别。有人报道，下消化道出血患者，血尿素氮／血肌酐(mm01)比值有意义，95％下硝化道出血。

(4)肛指检查：

可发现肛门、直肠疾病。

(5)小肠或结肠钡剂灌肠：

对肿瘤、憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大。

(6)小肠镜或纤维结肠镜检查：

对钡餐或钡剂灌肠难发现的病变，如小肠或结肠的血管增生不良、小肠平滑肌瘤或肉瘤、美克尔憩室、放射性小肠炎、直肠孤立溃疡、门脉高压性结肠静脉曲张、放射性结肠炎、粪流转向性结肠炎、缺血性结肠炎等诊断有帮助。但小肠镜检查目前应用不普遍.

(7)腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：

对血管畸形和肿瘤等诊断的价值很大。

(8)核素扫描：

以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位。 15Cr标记红细胞注入静脉,测定大便中51Cr含量可判断出血量。^[2]

鼻腔、口腔疾病出血时，血液也可从口腔流出，或者血液被吞下后出现黑便，但可根据有无口腔和鼻咽部疾病病史加以识别。此外，还应与口服铋剂、骨炭、铁剂等引起的黑便相鉴别，此类黑便颜色较消化道出血颜色浅，大便潜血实验阴性。还应注意，食用动物肝脏、血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。 

急性大出血者可出现休克；慢性出血者可并发贫血等症状。

总的原则是按不同的病因确定治疗方案，在未能明确诊断时，应积极的给予抗休克等治疗。患者绝对卧位休息，禁食或低渣饮食，必要时给予镇静剂。经静脉或肌肉途径给予止血剂。治疗期间，应严密观察血压、脉搏、尿量。注意腹部情况，记录黑便或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容、尿常规、血尿素氮、肌酐、电解质、肝功能等。

1.应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。

2.下消化道出血该如何预防？要定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。

3.下消化道出血患者要注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。

4.下消化道出血该如何预防？生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。^[3]