痉证

痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痓”。

1.《内经》对痉证有较多论述，《素问·至真要大论》说：“诸痉项强，皆属于湿”、“诸暴强直，皆属于风。”

2.《金匮要略》明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。

3.《诸病源候论》描述痉证的临床症状为：“口噤不开，背强而直，如发痫状”。

4.朱丹溪认为痉证也可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药”。

5.《景岳全书》强调阴虚精血亏损致痉。

6.清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。《临证指南医案》首先阐述了痉证和肝脏的关系，认为“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭厥矣”。

7.清·吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。

8.王清任《医林改错》提出了气虚血瘀可以致痉。

9.《张氏医通·瘛疭》说：“瘛者，筋脉拘急也； 疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”《温病条辨·痉病瘛病总论》又说：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”

西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者，均可参照本篇辨证论治。

1. 感受外邪

外感风寒湿邪，壅塞经络，以致气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或寒热郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失养。或热病邪入营血，引动肝风，扰乱神明而发生痉证。

2. 久病过劳

久病不愈，气血耗伤，气虚血运不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉，久病脏腑功能失调，或脾虚能运化水湿，或肝火灼伤津液，或肺热蒸灼津液，皆能产生痰浊，痰浊阻滞筋脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久之致肝肾阴虚，阴不敛阳，水不涵木，肝阳上亢，阳亢化风而致痉。

3. 误治或失治

误用或过用汗吐下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗伤；汗证、血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤脱液，亡血失精，筋脉失养，均可导致痉病的发生。

痉证病在筋脉，属肝所主，尚与心、胃、脾、肾等脏腑关系密切。

病理性质有虚实两方面，虚者为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足；实者为邪气壅盛。

痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。

1.多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。

2.部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。

3.发病前多有外感或内伤等病史。

1.痉证与痫症

痫症是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫，大多发作片刻即可自行缓解，醒后一如常人。鉴别要点是：痫症多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。

2.痉证与中风

中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强直，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。

3.痉证与颤证

颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短暂性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状，再结合病史，不难鉴别。

4. 痉证与破伤风

破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病的范畴。因金创破伤，伤口不洁，感受风毒之邪，临床表现为项背强直、四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金创破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。

痉证项背强直较甚者多与西医学中的脑膜刺激征相似，四肢抽搐、角弓反张是中枢神经系统受到损害的临床表现，见于多种神经系统疾病和各种原因引起的脑膜炎、脑炎、高热惊厥。肝性脑病、尿毒症以及脑寄生虫病。临证应根据不同疾病进行相关的检查，如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，已明确感染的性质。进行脑CT、MRI等影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。

1. 辨外感与内伤

外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，内伤发痉则多无恶寒发热。

2. 辨虚实

颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证，多由外感或瘀血、痰浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证，多由内伤气血阴津不足所致。

痉证的治疗原则为急则治其标、缓则治其本。治标应舒筋解痉，治本以养血滋阴，舒筋止痉为主。由于津伤血少在痉证的发生中具有重要作用，所以滋养营阴是治疗痉证的重要方法。

1.邪壅经络

症状：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。

治法：祛风散寒，燥湿和营。

方药：羌活胜湿汤加减。

常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、葛根、白芍、甘草。

2.肝经热盛

症状：高热头痛，口噤齘齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。

治法：清肝潜阳，熄风镇痉。

方药：羚角钩藤汤加减。

常用药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草。

3.阳明热盛

症状：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌质红，苔黄燥，脉弦数。

治法：清泄胃热，增液止痉。

方药：白虎汤合增液承气汤加减。

常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝、粳米、甘草。

4.心营热盛

症状：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌质红绛，苔黄少津，脉细数。

治法：清心透营，开窍止痉。

方药：清营汤加减。

常用药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬。

5.痰浊阻滞

症状：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻，脉滑或弦滑。

治法：豁痰开窍，熄风镇痉。

方药：导痰汤加减。

常用药：羌活、防风、半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、全蝎、地龙、蜈蚣。

6.阴血亏虚

症状：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。

治法：滋阴养血，熄风止痉。

方药：四物汤合大定风珠加减。

常用药：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄。

针灸疗法

1. 邪壅经络

主穴：筋缩、列缺、风门、风池、合谷、后溪、阳陵泉。

操作：针用泻法。

2. 阳明热盛

主穴：大椎、曲池、合谷、十二井穴、筋缩、阳陵泉、太冲、内庭、三阴交。

操作：除三阴交用补法外，其余穴位用泻法，大椎、十二井穴用三棱针点刺出血。

3. 阴血亏虚

主穴：筋缩、三阴交、风池、太冲、足三里、膈俞、肝俞、脾俞、阳陵泉、太溪。

操作：针宜补泻兼施。

本证预后由于病因不同，差异甚大。一般而言，危重者多，如救治不当，可以危及生命，或后遗头痛、痴呆、癫痫诸疾。

1.劳逸结合，积极锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染。一旦感受外邪，要进行积极有效的治疗；若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。

2.痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬、眼球活动不灵活、口角肌肉抽动，即可在辨证治疗的基础上，加全蝎、僵蚕等止痉药物研粉顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。

3.痉证病人多属于急重症，病床要平整松软，并设床栏，发病时应尽量减少搬动病人。居室要安静，应有专人护理。急性发作时注意保护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅，清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。在发作停止后，治疗和护理工作要合理地集中安排，有利于病人安静休养，减少痉证发作。

1.《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”

2.《灵枢·热病》：“风痉身反折。”

3.《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。”

4.《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”；“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”；“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”；“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”；“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必骱齿，可与大承气汤”。

5.《景岳全书·痉证》：“痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以伤筋”；“痉之为病，即《内经》之痉病也，以痉作痉，盖传写之误耳。其证脊背反张，头摇口噤，戴眼项强，四肢拘急，或见身热足寒，恶寒面赤之类皆是也”。

6.《温热经纬·薛生白湿热病》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”

7.《温病条辨·湿痉或问》：“俗名痉为惊风，原有急慢二条。所谓急者，一感即痉，先痉而后病。所谓慢者，病久而致痉者也”；“以卒得痉病而论，风为百病之长，六淫之邪皆得风而人。以久病致痉而论，其强直背反瘛疯之状，皆肝风内动为之也。似风之一字，可以包得诸痉。要知痉者筋病也，知痉之为筋病，思过半也”。

8.《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》：“六淫致痉，实证也；产妇亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”