对冲伤

          某男。于2003年9月10日被发现死在路旁，身上带有当天准备考驾照证明。为查明死因，要求进行法

医病理解剖。尸体解剖发现：死者身长165 cm，发育正常，营养良好。尸斑位于尸体腰背部，呈暗红色，指压不

退色，尸僵分布四肢大关节。双眼上下眼睑肿胀明显，双瞳孔等大等圆，轻度混浊，左耳道血迹附着，口腔见

血迹附着，双鼻孔棉花球填充。左腹股沟见10 em长灌注切el，缝合3针。左肘关节下方擦伤2 em x 1．2 em、

青紫大小约1 1 em x6 em。解剖头部：左枕部头皮青紫4 em×5 em，头皮广泛肿胀，左枕、颞、顶头皮下出血约

15 cm x 12 cm。左颞肌广泛出血，硬膜下发蓝，右侧硬膜下巨大血肿18 em x 12 em，血肿重量约120 g，右颞

极对冲伤出血8 em x 9 em，右额叶眶下回对冲伤出血2 em×2 em，左岩骨骨折线长约9 em，周围有出血，右

眼眶上板骨折缺损2 em x 1．5 em，右眼内容物疝入颅前窝，脑切面见脑干多发性点片状出血。解剖胸部：胸

腔未见血性液体，胸、肋骨未见骨折，右肺重580 g，左肺重540 g，表面及切面未见异常，心重400 g，心冠状

动脉及瓣膜未见异常。解剖腹部：腹腔未见血性液体，腹腔大网膜位置正常，胰腺正常，阑尾未见异常，肝重

l400 g，表面光滑，切面未见出血，脾重350 g，双肾均重160 g，其切面均未见挫伤出血，胃肠未见异常。显

微镜检查：心冠状动脉内膜增厚，管腔i—ii级狭窄，心肌细胞浊肿，双肺充血、水肿，细、小支气管未见明显病变，肝、胰、脾、肾间质血管淤血，右颞极、右额叶眶下回及

脑干挫伤出血。

        自从法国人emile contre—coup于1548年首次报告脑对冲伤以来，脑对击伤在神经外科及法医病  理得广泛运用。脑对冲伤是头部受外力作用时，着力处的对侧部位的脑组织发生损伤。脑对冲伤的机理与颅脑结构有关，颅底骨由额骨、眶板、筛骨、筛板、蝶骨大翼及体部鳞部等组成，颅底由前向后，从高到低形成阶梯形的颅前窝、颅中窝、颅后窝，且按颅底骨面凹凸不平程度、颅神经和血管通过的骨孔、裂隙多少来分，颅前窝最重，颅中窝其次，颅后窝最轻，与颅骨底相应，脑底的结构与颅底骨相符合的， 因此脑底组织很易损伤。当枕部着地时，一般冲击伤很轻，但对冲伤很重，即额极与颅前窝前壁相撞，胼胝体嘴部与大脑镰缘，额叶底部与颅前窝眶部均发生摩擦。颞极与颅中窝前界相撞造成挫裂创，而脑干与枕骨基底部相撞造成损伤较少，小脑半脑前面与颅后窝前壁相撞造成损伤则很少，此外桥静脉壁薄，在皮质浅静脉与硬脑膜静脉窦之间有2 cm长垂直段，当头部遭到外力时，静脉很易撕裂，造成硬脑膜下出血。闭颅骨对冲伤是暴力作用于颅骨时，力传导到远离着力点的部位。在颅底骨较薄弱处造成骨折，颅骨对冲伤发生亦与颅骨结构有关，颅盖呈弧型，由额鳞、左右顶骨、枕骨鳞部项线以上部分、蝶骨大翼和颞鳞的一部分构成。枕骨最厚，额、顶骨次之，颞鳞最薄，直接暴力易造成骨折，与之相应，颅底筛骨、眶板最薄，间接暴力亦易使之骨折，当枕部着地时，暴力由颅后窝，经颅中窝传至颅前窝，由于颅底骨的厚薄因素，枕骨无骨折，颞骨岩部亦可无骨折，而远离部位的骨质薄弱部位如筛板或眶板等仍然可以发生骨折， 大多表现为线性骨折。而筛板或眶板粉碎性骨折常见于额部受力，直接暴力传导引起。本例为左枕部着力，表现为大脑右眶下回、右颞极脑对冲伤最重，脑干中间对冲伤次之，小脑则无冲击伤，与之相应，右眼眶板对冲击粉碎性骨折，左岩骨中间对冲击线型骨折，枕骨无冲击伤骨折，同时有眶内容。

        急诊接诊了一位41岁的男性复合伤病人，这名建筑工人不慎从5楼作业平台坠落至3楼防护网，头和身体多处受到猛烈撞击。10分钟后其工友送至我院，当时病人血压、脉搏、呼吸尚平稳，但呈惊恐紧张状，回答问题不切题，左枕部有一头皮血肿。即刻CT检查未发现颅内异常。因合并有肾挫裂伤，遂收泌尿外科治疗。2006年10月11日下午2时许，病人突然神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，立即甘露醇、速尿降颅压，同时急复查CT，结果显示右额叶脑内血肿，量约50ml，小脑幕切迹疝。紧急开颅清除血肿，手术结束7个小时后，病人睁开了双眼，并且可以回答简单的问题，出院时最终未留下任何神经系统后遗症。

      临床工作上，在颅脑损伤病患中枕部受冲撞比较常见，由于伤者向后跌倒时缺乏保护性动作，因此脑损伤常较前额部着力或头侧方着力为严重和复杂。头后枕部着力引起的脑损伤临床特点有：① 对冲伤常较冲击点伤严重。对冲部位较易发生额颞叶脑挫裂伤，并伴有硬膜下血肿或脑内血肿；② 对冲伤的发生与年龄有密切关系。18岁以下青少年发生对冲伤者占1/3，15~55岁者占3/5，56~90岁接近90%，有些老年人在外力不大的情况下亦会发生对冲伤；③ 迟发性颅内血肿的发生率高。所谓迟发性外伤性颅内血肿是指伤后首次CT扫描未发现血肿，当病情变化时，再次CT检查发现了血肿。由于后颅凹着力时引起对冲伤，当时出血量少，而未能从CT上发现，但进行CT追踪观察，便能发现迟发性血肿。

       一般认为，幕上血肿超过20~30ml，即可产生症状。当血肿体积不断增大，压迫同侧大脑半球，导致颞叶钩回经小脑幕切迹向下疝出，脑疝形成。如颅内血肿在脑疝发生前或一侧瞳孔散大，经尽快清除血肿，解除同侧大脑半球的受压，降低颅内压，脑疝复位，病人预后良好。但当脑疝发生后，如手术时间稍拖延，血肿清除时间较晚，虽然术后解除了脑干受压，但往往由于脑干发生继发性缺血坏死，脑严重缺氧，亦难获救。

目前CT检查在国内已经非常普及，许多病人都在伤后早期获得诊断和有效治疗。但应强调的是，对于某些脑外伤病人，一次CT检查，特别是伤后半小时的超早期内即完成检查的，并非万事大吉，应动态观察，病情有变化及时复查CT。早发现，早手术治疗对这类头后部着力脑外伤病人预后有极重要的意义。国外学者推荐6~8小时复查CT或临床症状恶化时更早时间内复查，值得借鉴。