Mackler's三联症

食管可以被多种不同的原因引起损伤，根据损伤的原因大体上分为机械性损伤和化学性损伤，机械性损伤中又可分为腔内损伤和腔外损伤，近年来随着在食管腔内用仪器进行诊断和治疗的病例迅速增加，医源性食管损伤在这类疾病中占的比例也不断无病增大。另外根据食管损伤的部位又分为颈部食管损伤，胸部食管损伤和腹部食管损伤。

1.腔内损伤 

采用腔内医疗器械诊断和治疗食管疾病在当今是相当安全的，但并不是完全没有危险，食管腔内损伤多发生在用这些器械在食管内或通过食管进行诊断和治疗的过程中，采用硬食管镜发生的并发症要比纤维食管镜高，在有膈上憩室，贲门失弛缓症，食管狭窄的病人，如果不小心操作则更易发生食管损伤。

2.腔外损伤 

Mackler's三联症腔外损伤主要由于胸部或颈部挫伤或穿透性枪伤，刀伤，并多与胸部或颈部的其他损伤同时存在，肠道结构中的浆膜和粘膜下层含有抗张力的胶原和弹力纤维，由于食管没有浆膜层而不同于消化道的其他部位，使之更易于损伤，食管的颈段后壁粘膜被覆一层很薄的纤维膜，中段仅被右侧胸膜覆盖，下段被左侧胸膜覆盖，周围没有软组织支持，加上正常胸腔内压力低于大气压，这些是食管易于损伤的解剖因素。

用仪器在食管腔内检查和治疗引起损伤的并发症主要是食管穿孔，食管穿孔的部位是环咽肌和咽括约肌连接处的颈部食管，约50%的食管穿孔发生在环咽部Lannier’s三角，这个三角由咽括约肌和在颈椎5,6水平的环咽肌构成，当有颈骨刺和颈部过伸时，极易被损伤发生穿孔，第二个用仪器易引起食管损伤的部位为上段食管，这个部位相对狭窄，部分同肺门，主动脉弓及左主支气管固定，其他易于损伤的部位是食管的远端与胃连接处，还有梗阻病变的近段，食管癌延伸的部位以及进行检查或扩张的部位，食管穿孔后口腔含有的大量细菌随唾液咽下，酸度很强的胃液，胃内容物在胸腔负压的作用下，较易经过穿孔的部位流入纵隔，导致纵隔的感染和消化液的腐蚀，并可穿破纵隔胸膜进入胸腔，引起胸腔内化脓性炎症。^[1]

1.X线检查 

根据穿孔的部位和原因做X线平片检查，颈部穿孔可以发现颈部筋膜平面含有气体，气管移位，食管后间隙增宽，正常的颈椎生理弯曲消失。在有些病人可以在食管后间隙发现有气液平，颈部或纵隔气肿以及气胸，气腹，胸部食管穿孔时发现纵隔影增宽，纵隔内有气体或气液平，胸腔内气液平，腹部食管穿孔时可发现隔下游离气体。用普通X线检查，约有12%到33%的病例不能显示这些提示食管穿孔的X线征象，并受穿孔后时间的影响。

2.食管造影

许多病人就诊时并非都具有典型症状，而表现为严重的呼吸困难，低血压，败血症，休克，昏迷或是模糊不清的急腹症或胸部急症。因此应对怀疑有食管穿孔，而一般情况允许的病人用食管造影来肯定诊断，对普通X线提示有食管穿孔的病例，也应用食管造影来明确穿孔的大小和部位。在透视下口服造影剂可以显示食管腔，食管穿孔的部位及食管远端有无狭窄，口服碘油造影响剂的效果较好，刺激性小，如使用钡剂一旦漏出食管外，手术清除困难，Foley等介绍先用水溶性造影剂，如果没有看到瘘口，再加钡剂来进一步明确诊断。应注意,尽管使用造影作为常规诊断手段，但仍有10%的假阴性，因此当造影阴性时也不能完全除外食管穿孔。

3.纤维光导食管镜检查 

对胸部创伤，异物引起的食管损伤有重要诊断价值，当食管造影阴性时，有时用纤维光导食管镜可直接看到食管损伤的情况，并能提供准确的定位，了解污染的情况，食管镜的结果也有助于治疗的选择。

4.CT检查 

当今的胸腹部CT检查已应用的相当普遍，当临床怀疑有食管损伤，而X线又不能提示确切的诊断依据时，进一步的诊断还包括选用胸部或腹部的CT检查，对食管造影正常的病人。根据病史，体检及CT检查结果来诊断，当CT影像有以下征象时应考虑食管穿孔的诊断：

①围绕食管的纵隔软组织内有气体,

②在纵隔或在胸腔的脓腔紧靠食管,

③充气的食管与一个临近纵隔或纵隔旁充液的腔相通，胸腔积液特别是左侧胸腔积液则更进一步提示，食管穿孔的可能，当以上任何一项在下时应做食管造影，以肯定诊断和确定穿孔的部位，这对指导手术治疗是非常重要的。另外用CT对病人进行最初疗效的随诊观察，也是特别有效的方法。

5.其他 

食管穿孔病人由于唾液，胃液和大量消化液进入胸腔，在做诊断性胸腔穿刺时，抽得胸腔液体的pH低于6.0，并且淀粉酶的含量升高，是一项简单而有诊断意义的方法，在怀疑有食管损伤的病例口服小量亚甲蓝后，可见引流物胸腔穿刺液中有蓝色，同样有助于诊断。^[2]

1.颈部食管穿孔应与器械检查损伤或未穿孔的食管异物相鉴别，颈部食管穿孔虽颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时可加剧，但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿，体温及白细胞计数逐渐增高。X线摄片发现颈筋膜层有游离气体。

2.食管下段穿孔需与胃及十二指肠穿孔相鉴别，食管下段穿孔后常出现上腹部肌紧张，因纵隔炎脊椎活动可使疼痛加剧。感染波及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。