物理诊断学

       物理诊断学是通过问诊、检体及其它物理学方法(如心电、超声等)，研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。本书共分四章，第一章  检体诊断介绍了基本检查方法和身体各部位的病理检查方法。第二章 病历编写介绍了诊断疾病的基本步骤，以及普通病历和其它医疗记录、处方的书写格式、方法、注意事项、示例等。第三章 心电图检查介绍了正常心电图、常见异常心电图的诊断标准，以及快速阅读心电图的方法。第四章 超声及心肺功能检查介绍了正常及常见病理情况下的超声及心肺功能检查特点、方法。书后附有常用检验参考值和物理诊断学模拟试题。本书适宜各级医务工作者参考使用。

物理诊断学的基本内容是方法学，是学习如何检查病人的方法学，并把检查结果整理记录，即病历书写，最后对疾病做出初步诊断。

作 者：马明信 杨昭徐 程毓蒨

　　出 版 社：北京大学医学出版社

       出版日期：2009-08

　　ISBN：781116806 版 次：2版

　　包 装：平装 开 本：16开

　　页 数：353页 印 张：1次

　　本书内容包括：发热；咳嗽与咳痰；咯血；胸痛；发绀；心悸；水肿；吞咽困难；恶心与呕吐；呕血与便血；

腹痛；便秘；黄疸等。 编辑推荐

　　本教材是针对高等医学院校5年制本科学生编写的《物理诊断学》教科书。《物理诊断学》是一门临床医学的人门课程，是由基础医学向临床医学过渡的一门必修的桥梁课。本教材自第一版出版至今已经有5年多了，在5年多的教学实践过程中得到了较好的评价，并于2006年人选教育部“十一五”国家级规划教材。本书是在第一版的基础上修订而成的。

　　绪论

　　第一章 发热

　　第二章 呼吸困难

　　第三章 咳嗽与咳痰

　　第四章 咯血

　　第五章 胸痛

　　第六章 发绀

　　第七章 心悸

　　第八章 水肿

　　第九章 吞咽困难

　　第十章 恶心与呕吐

　　第十一章 呕血与便血

　　第十二章 腹痛

　　第十三章 腹泻

　　第十四章 便秘

　　第十五章 黄疸

　　第十六章 皮肤黏膜出血

　　第十七章 尿频、尿急与尿痛

　　第十八章 血尿

　　第十九章 无尿、少尿与多尿

　　第二十章 尿失禁

　　第二十一章 尿潴留

　　第二十二章 腰背痛

　　第二十三章 关节痛

　　第二十四章 头痛

　　第二十五章 肥胖

　　第二十六章 消瘦

　　第二十七章 眩晕

　　第二十八章 晕厥

　　第二十九章 抽搐与惊厥

　　第三十章 意识障碍

　　第一章 问诊的重要性

　　第二章 问诊的方法与技巧

　　第三章 问诊的内容

　　第三篇 体检诊断

　　第一章 基本检查法

　　第二章 一般检查

　　第三章 头部检查

　　第四章 颈部检查

　　第五章 胸部的检查

　　第六章 腹部检查

　　第七章 生殖系统、肛门、直肠检查

　　第八章 脊柱与四肢检查

　　第九章 神经系统检查

　　第四篇 辅助检查

　　第一章 心电图

　　第二章 其他常见心电学检查

　　第三章 超声心动图检查

　　第四章 呼吸功能检查

　　第五章 内镜检查

　　第五篇 病历书写与诊断方法

　　第一章 病历书写

　　第二章

       本书包括四方面内容：检体诊断、病历编写、心电图诊断和超声及心肺功能检查。书后附有常用检验参考值。主要作为高等医学院校临床医学、口腔医学、预防医学、影像、麻醉及高级护理专业本科学生学习诊断学时的实习教材，也可作为高等医学专科学生的参考教材。第一版教材使用以来，人们曾组织有关专家向教师及学生了解并收集使用中存在的问题及意见，此次编写中除根据全国统一教材第五版《诊断学》的要求外，还采纳了一些师生的意见重新选择了心电图示例，使图形更典型，线条更清晰，尽量做到重点突出、简明实用。检体诊断部分是按照全国统一教学大纲要求编写而成的。病历编写部分介绍了诊断方法，并参考姚希贤教授主编的《病历书写规范》，介绍了普通病历及其它医疗记录、处方书写等的要求、格式及注意事项，并各有示例，以便于学生参考。心电图部分主要介绍了正常心电图、常见异常心电图的诊断标准以及如何阅读心电图，书中附有典型心电图55幅及相应文字注释，作为学生实习心电图时的练习诊断用图。超声及心肺功能检查主要介绍正常及常见病理情况下的超声及心肺功能检查特点，供同学们实习时参考。书后附有物理诊断学模拟试题，供同学们复习时参考。本书在编写过程中得到了河北医科大学贾民谊教授悉心指教；河北医科大学第二医院功能科张继增、秦玉玲教授及检验科李顺义教授提出了很多宝贵意见，在此一并表示感谢。书中线条图由李金鹏副教授绘制。由于水平所限，时间仓促，难免在内容和编排上有不当之处，恳望广大师生惠予指正。

为了适应医学教育改革以及加强教材建设的需要，北京大学医学部、首都医科大学、天津医科大学、哈尔滨医科大学、内蒙古医学院等五所医学院校共同研究决定编写一套以本科五年制为基础的医学生教材。

出版这套教材的目的在于：

1．教材内容要更新，以适应面向21世纪医师的要求。近年来，医学科技突飞猛进，疾病谱发生了重大变化，疾病的预防、诊断、治疗的技术手段明显提高。新编写的教材一定要反映这些新的成果。

2．医师的服务对象是人，医师不仅需要深厚的医学基础知识、临床学科的知识，还需要增加人文社会科学，比如卫生法学、卫生经济学、心理学、伦理学、沟通技巧与人际关系等知识。因此新编写教材应增加新的学科内容以及学科之间的融合和交叉。

3．教育，包括医学教育要逐步走向全球化，人们培养的医师应得到国际认可。最近，世界医学教育联合会、美国中华医学基金会都制定出了医学教育的国际标准或人才培养的最低基本要求。这也为大家编写这套教材提供了一个参照系。

       人们计划编写30多种教材，在主编和编者的人选方面精心挑选，既有学术知名度，又有丰富的教学经验，并且认真做到老中青结合。在内容、体例、形式、印刷、装帧等方面要有特色，力求有启发性以引起学生的兴趣，启发创新思维。要提高学生的英语水平，教材中体现英文专业词汇的使用，书后配英中文专业词汇索引。

在教材编写和教材建设工作中，目前教育部提出要百花齐放，打破过去一本教材一统天下的局面，大家希望这套教材能在竞争中脱颖而出。这套教材编写过程中得到北京大学医学出版社的大力支持，在此表示感谢！错误不足之处还希望同仁们批评指正。

诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能(即三基)对疾病进行诊断的一门学科，它的实践性和技术性很强，是基础医学过渡到临床医学的桥梁课程，是临床各科的基础。诊断学的教学注重医学生基本临床技能的培养，准确完整的病史采集和正确系统的体格检查是临床医生必须掌握的临床基本技能，这一直是诊断学教学的重点。随着科学技术的发展，临床医生过分重视器械及其他辅助检查，而忽视了详细的问诊和系统的体格检查，导致临床上出现不少漏诊误诊情况。近年来的执业医师技能考试和人们对学生的技能考核都证实了这个情况，其突出的问题主要表现在病史采集不全和检查手法错误两方面。诊断学见习质量的好坏直接影响到学生下一步的临床实习及毕业后的工作能力，如何才能很好地完成物理诊断学的见习教学，浅谈一些看法和体会。

古人云：“师者，所谓传道，授业，解惑也”。所以，每位老师都应该有良好的专业素质和师德，并随着时代的进步而不断提高自我，与时俱进，必须具有现代医学教育理念，既重视学生医学知识的掌握，又注重临床技能的训练，更要注重两者之间的辩证联系及学生智能的发展，才能在教学实践中正确把握教学方向，更好地发挥主导作用。目前医院从事诊断学见习带教的多为青年教师，以助教为主，他们都比较年轻，临床经验不是很丰富，临床思维还不是很成熟，对医学的教育方法掌握还不熟练，这是他们的欠缺之处。但他们有共同的优点：精力充沛、勤奋好学、基础医学知识比较扎实、容易接受新鲜事物，这实为可塑之才。如果人们加强对这些青年教师的岗前培训，完善规范化培训，包括现代医学教学方法学、医德医风、临床思维、基本操作等内容，发挥前辈传、帮、带的优良传统，岂不是可以培养出一支高素质的教师队伍？岂不是能够很好地提高教学质量？如果能这样，想必大事可成也。通过岗前培训，让这些老师都明确自己的教学任务与目标：诊断学的教学，应该使学生能初步掌握诊断疾病的原理、方法与技能，建立正确的临床思维程序，为以后临床各学科的学习打下坚实的基础，并在带教过程中始终围

绕这个目标，引导学生运用课堂所学的理论知识进行临床技能和思维训练，识别具体疾病。

集体备课是在第一次上课之前先把教研室的教师集中在一起，由即将进行诊断学见习教学的老师进行授课演示，包括整个教学过程中教学的重点、难点、注意事项等，统一规范的操作程序和检查方法，并集体总结出其优、缺点，由有丰富教学经验的高年资教师进行点评、传授教学经验，达到以老带新，互教互学，这样可以使参加教学的教师能够提前做到心中有数，在全局上把握教学动态。此外，通过集体备课，教师可以将自己在教学中所遇到的新问题和所积累的经验进行彼此交流，做到互通有无，取长补短，取精弃糙，共同进步，从而达到提高诊断学见习教学效果的目的。所以，集体备课显得尤为重要。另外，要注重听课制度。带教的青年教师还处在不断成长过程中，这需要不断向前辈和高年资的教师学习，在自己没有课的时候应该去听听其他老师上理论课，学习其上课的风格和艺术，熟悉相关理论课的授课进度和内容，并可相互交流经验，提高自身的教学水平，为进一步提高教学质量奠定坚实的基础。

医德教育是医学教育的灵魂，应贯穿于医学教育的全过程。在学生进入见习阶段前应做好以下几点：①加强组织纪律，增强劳动观念，培养敬业爱岗精神；②培养良好的医德和树立良好的医师形象；③教导学生学会做人，学会共事，正确处理好师生、医护、医患关系。随着中国素质教育的全面推行，学生在掌握扎实的专业知识的同时，还要具备较高的思想道德素质，真正成为新时期复合型人才。如果没有良好的医德，人们就无法站在病人的高度去理解病人、帮助病人、医治病人，就无法做到真正的救死扶伤。在这基础上，老师要培养学生与患者沟通的技巧，训练医学生与患者交流的能力，教导学生面对不同的病人、不同的环境和不同的条件，应根据实际情况，熟练自如地运用所学的知识，有的放矢地解决出现的各种问题，重视与病人的沟通，为他们走上工作岗位后缓解医患紧张关系、减少医疗纠纷打下良好的基础。

      4.1  注重病史采集

      病史采集是学生必须要掌握的基本技能。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，病史采集是医学生必须熟炼掌握的一项基本技能，要求医学生不仅要掌握问诊的基本内容，而且还要学习一些问诊技巧，要条理清楚、抓住重点、深入询问。在病史采集的带教中，要重点教授学生问诊的内容、要点和技巧，紧扣主诉，组织安排，应用临床思维展开问诊，特别是在病房见习时，老师一定要在床边，了解学生对病人问诊的具体情况，可以适时地引导学生对某一病史内容进行问诊，最后总结、评价，指出学生在病史采集过程中的优缺点，让学生及时改正错误，发扬优点。切忌把学生带到病房后由学生自己问，最后草草总结了事，这也是老师常犯的毛病。注意教授学生问诊的技巧，教授学生如何用病人更易理解的语言表达方式来采集病史。比如对病程长的病人，病人是无法记得自己确切的发病时间的，绝大多数病人只能告诉人们病情较重的那段时间的病情，此时人们应该用一些病人一生中较难忘的事件来勾起他的回忆，如什么时候结婚、小孩什么时候上大学、什么时候娶媳妇、什么时候抱孙子等等，而这时段有无相关症状出现，通过这种问诊技巧基本上都能弄清发病时间。

       4.2  狠抓体检手法

      体格检查更为重要，绝大多数的常见病通过详细的体格检查再结合病史即可作出快速的初步诊断，从而在检查和治疗上赢得时间。要掌握正确的检查方法，熟练检体程序，辨别正常与异常，让学生明白只有掌握正常体征，才能鉴别异常体征。对于正常体征的检查，首先要求学生平时必须在同学之间相互练习，苦练基本功，做到手法正确，操作规范，每个操作要点都要熟记，避免遗漏。体格检查是一项实践性非常强的工作，单凭课堂讲授，学生是根本无法掌握的。在每次见习时，要抓好三个环节：老师示教、学生互查、老师检查。见习课必须精讲多练，要给学生留出充足的时间，让学生自己动手，认真练习和领会。教师巡回指导，放手不放“眼”，注意纠正不良或错误的手法。因此，在见习课上，带教老师首先让学生观看一遍查体的有关教学录像，复习包括正常查体顺序、手法要点、注意事项以及异常体征的临床意义等授课内容，然后由带教老师再做一次示范，统一手法，规范动作，将学生分成4个小组，每个小组由一位老师带教，让学生互相查体，对每一个动作、方法都进行认真训练，教师在一旁检查并纠正出现的不规范手法等。在下课前，每个小组抽查一个同学进行演示，其余同学观察并指出有无错误，最后由教师对查体进行评价、总结。如能结合电子标准化模拟病人进行教学，其效果优于传统的教学法，而且可以减少临床教学的压力。异常体征的见习在病房进行。通过这样的训练和指导，学生会更加熟练地掌握这方面的技能，为他们下一步进入临床实习打下良好的基础。

  4.3  强化思维培养

      在加强技能培训的同时要注重学生临床思维的培养。临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程的一系列思维活动，由此认识、判断、鉴别疾病，做出决策的一种逻辑方法。随着科技的发展，很多先进的医疗设备应用于临床，许多综合性大医院的医师都过分地依赖于这种先进的检查方法和手段，而轻视了临床思维的作用，从而养成了片面的临床思维，这是造成临床误诊误治的根本原因之一，如果让这样的老师去教学生，那学生们肯定会养成片面的临床思维。因此要引导学生学会全面掌握病史，准确体格检查，在进行正常体格检查时要不断地提出假设问题，将临床思维贯穿于一系列临床实践中。比如在心脏的体格检查时可以这样假设：如果心尖部有抬举样搏动，是什么原因引起？如果心界扩大，是往左或左下或两侧扩大？是什么原因引起该病人心界扩大？如果心尖部听到杂音，是舒张期或收缩期？杂音的特点怎样？是什么原因导致这种杂音的产生？出现以上这些异常体征，病人有可能会出现哪些主要的临床症状？可以先提出假设问题让学生思考，再解答问题。这样不断地强化训练，时间久了就可以形成一种全面而良好的临床思维。在病房进行异常体征见习时，更应该积极引导学生这样去做。另外，可以创新性地将内、外科教学人员相结合来完成物理诊断学的教学任务，打破物理诊断学完全由内科医师承担这一传统，使内、外科知识所占比例更为平衡，学生的临床思维更加开阔。

      不同的教学内容应用不同的教学方法，相同的教学内容应用不同的教学方法，其教学效果均不一样。带教老师授课时不仅要考虑其内容，更重要的是思考教学方法，如何使用生动活泼的语言和典型的事例吸引学生，提高学生的学习兴趣？怎样才能高度吸引学生的注意力，使被动学习变为主动学习？这就要求带教老师重视教案的准备，注重讲课的方法、艺术性和幽默感，可以采用学导式、启发式、典型病例讨论式等多种教学方法有机结合，有条件可以结合多媒体、有关图片等，使授课的形式丰富而多样化、风趣化，学生更容易接受和掌握。

      见习课前应提出教学目标，让学生明确本次课应该上到什么程度？应该掌握哪些内容或注意哪些问题？带着这些任务和问题去学习，目的性很强，学生方有紧迫感。在见习过程中根据教学大纲适时对学生进行相应的考核，如病历书写、心肺腹等规范体格检查、心电图的描记和阅图等，考核完毕要及时反馈、讲解，让学生及时明白自己的对错之处，促使其主动去学习相关的知识。所有见习课结束后要安排时间进行一次临床技能考核，按照医院《临床基本技能考核方案》进行，将以上所有考核结果作为平时成绩，并纳入期评成绩。这样可以使学生学习的目的更加明确，提高其学习的积极性和主动性，更好地掌握基本知识和基本技能，顺利完成教学任务。

《物理诊断学(临床常用诊断技术实训手册)》由第四军医大学出版社出版。