骨肉瘤

骨肉瘤的病因及发病机制尚不明确。

骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛，和局部的软组织肿块，常常没有全身性的症状。

骨肉瘤肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状，由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。疼痛的程度可时轻时重，可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，并逐渐加重。疼痛可在休息时或夜间存在，并且与活动无关。下肢疼痛还可出现跛行。

随着病情发展，局部可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅速者，可以从外观上发现肿块。肿块表面皮温增高和浅表静脉显露，肿块表面和附近软组织可有不同程度的压痛。因骨化程度的不同，肿块的硬度各异。肿块增大，造成关节活动受限和肌肉萎缩。

骨肉瘤病变进展迅速、骨破坏明显时，可出现病理骨折，但较少见。当病变累及骨骺时，关节腔内可有渗出，表现为关节肿胀、疼痛。在诊断时，病人的一般悄况通常良好。当病人开始出现体重下降和贫血现象时，一般已出现肺转移或已开始转移。从首发症状到治疗的时间，一般少于 6 个月，少数病人可达1年以上。

在成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期发现血液中骨源性碱性磷酸酶增高，这与该肿瘤的成骨作用有关。病理诊断是治疗的依据。当考虑到骨肉瘤的诊断时，进行活体组织检查，尽快得到病理学检查的确认，对明确诊断和治疗有重要的意义。

X线摄片

骨肉瘤X线表现为侵袭性，破坏性和渗透性病变，能产生骨或骨样组织。侵袭和破坏区的特征为X线透亮、分界不清楚，很快会破坏皮质骨、进入软组织，但较少会跨越骨骺板和骨骺、进入关节腔。在皮质骨穿透区，可见反应骨的Codman 三角，而病变边缘一般无反应骨。病变的其他部位不完全矿化，有不定型的非应力定向的瘤性骨。当新生骨与长骨纵轴呈直角时，呈“日光放射线”状，这曾被认定是骨肉瘤的独特表现。后发现在其他一些恶性肿瘤也可有此表现，因此“日光放射线”并不是骨肉瘤的特有表现。

若X 线的主要表现为不透过放射线的影像，这种病变称为成骨性；若以 X 线透亮为主，则称为溶骨性；若这两种 X 线现象均存在，则可称为混合性。其临床进程或预后，三者无差异。如果术前化疗效果比较满意，则患者疼痛减轻，但少见肿块显著减小。X 线表现为肿块减小或停止生长，病灶内原透亮区管化增加软组织肿块周倒反应骨壳形成。

放射性核素骨扫描

可显示活跃形成的矿化骨有很强的摄取能力，表明病变的骨代谢很强，并能很清楚地显示化疗前后病变的发展和变化。同时，可检查有无其他骨转移灶及跳跃病灶存在。

CT扫描    

可补充放射性核素扫描和血管造影的材料，提供更细致、准确的信息。CT用于明确髓内和软组织肿块范围较X线敏感。CT对骨肉瘤的瘤骨显示优于X线和MRI。

肺部CT扫描是确认有无肺转移灶的最好方法。

磁共振（MRI）检查

能够很好地显示肿瘤的髓内范围、跳跃灶、软组织肿块范围及是否侵及骨骺或关节，在T1加权像为低信号，在T2加权像的信号较T1时强，但比脂肪、液体信号弱。

闭合的穿刺活检和开放的切开活检是用于获得病理诊断的主要活检技术。当病变的临床和影像学表现都提示为比较典型的骨肉瘤时，最常用穿刺活检。如果有明显的软组织肿块，对其进行穿刺活检也可比较容易地获取病理标本。

穿刺活检有一定的局限性和缺点。穿刺点必须位于最终手术的切口线部位，以便于最终手术时能够切除针道。

切开活检可获得较多的组织，病理医师除了可做常规的病理检查外，还可根据情况进行一些其他的检查，如DNA流式细胞测量和细胞遗传学方面的检查。

骨肉瘤的诊断与大多数骨肿瘤疾病一样，需强调临床、影像学和病理三结合的诊断原则。骨肉瘤应与骨髓炎、尤文肉瘤和骨纤维肉瘤等疾病相鉴别。

骨肉瘤采用以手术和化疗为主的综合治疗，其中外科手术仍占主导地位，系统、正规的化疗成为手术不可缺少的一部分，患者生存率直接与肿瘤细胞对化疗的敏感度有关。在20世纪80年代前，主要采用以截肢为主的单纯手术治疗，患者5年生存率为10%～20% 。后逐渐引人手术后辅助化疗，并发展为后期的新辅助化疗，即术前化疗-手术-术后化疗的模式。这一模式已为各国医师们广泛接受，使骨肉瘤的生存率有了较大提高。

手术治疗包括截肢和保肢。截肢术包括高位截肢和关节离断术。截肢的优点在于能最大限度地切除原发病灶，手术操作相对简单，无需特别技术及设备。术后即可尽快施行化疗控制转移。但其缺点是肢体功能障碍，生活质量受到一定程度的影响。而且，幻肢痛是截肢术后常见的并发症。符合保肢手术指征（根据骨肉瘤的分期及其对化疗的反应等情况决定）的患者，可采用保肢手术治疗。保肢术的手术方式较多，主要包括：关节融合、生物性关节成形、异体骨移植、灭活再植、人工假体置换等。保肢术的主要手术并发症是局部复发。此外还有血肿、关节不稳、移植骨与宿主骨不愈合、感染、神经血管损伤等。人工假体置换的术后并发症有感染、假体松动下沉及关节活动受限等。

20世纪80年代的一些研究表明，对于局限的可切除的肢体骨肉瘤单行手术治疗与1970年以前的治疗结果相同，即确诊后6个月内50%以上的患者出现转移，确诊后2年内80% 以上的患者再次出现肿瘤，单行手术能够无瘤生存的患者不足20%。近20年来，对骨肉瘤的诊断和治疗取得了巨大的进步。利用先进的影像技术（CT和MRI）能够清晰地显示肿瘤的局部情况和生长方式。胸部螺旋 CT 扫描对于发现隐匿的肺转移灶非常敏感。同时，经过改良的分级系统有助于判断患者的预后。多药联合化疗极大地提高了患者的长期生存率和施行保肢术的可能性。其他方面的进步，如人工假体的设计和对异体骨使用经验的积累等，使肢体骨肉瘤患者的保肢手术率提高至90%~95%。经过正规的化疗-手术-化疗，患者5年生存率可达到60% ~80% 。

参考资料

1、 FletcherC D M , Bridge J A , Hogendoorn P, Mertens F. WHO classification of tumours ofsoft tissue and bone[M]．Lyon：lARC Press，2013

2、 郭卫. 中华骨科学-骨肿瘤卷[M]. 北京：人民卫生出版社，2010.