膜性肾小球肾炎

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名称

疾病名称：膜性肾小球肾炎

所属部位： 腰部

就诊科室： 肾内科

病因

【病因学】

本病为多病因所致。特发性膜性肾病约占成人肾病综合征的50％左右。本节主要介绍特发性膜性肾炎，在诊断上需除外，伴发于其他各种原因的膜性肾病：①药物：青霉胺、金、巯甲丙脯酸等。②结缔组织病：如干燥综合征、系统性红斑狼疮。③混合性结缔组织病等。④感染抗原及某些寄生虫：如疟疾、血吸虫等。⑤肝炎病毒：乙肝病毒所致乙肝相关性肾炎（HBV-ASGN）、丙肝病毒性膜性肾病。⑥恶性实体肿瘤：在大于60岁的膜性肾病患者中，约22％的人存在恶性肿瘤，而癌性相关性肾炎中，最常见为膜性肾病占60％～70％。常见的肿瘤如：肺、乳腺、胃肠道、卵巢、肾细胞癌、淋巴瘤、白血病及类肉瘤等。⑦其他伴随的可有：糖尿病、结节病、甲状腺炎、重症肌无力、镰状红细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜、多发性结节性多动脉炎、坏疽性脓皮病及大疱性天疱疮等。

膜性肾小球肾炎【发病机理】

本病为免疫复合物长期、缓慢沉积于上皮细胞下（又称慢性免疫复合物沉积病）。一般不引起炎症细胞反应，而通过补体的终末成分C3b～C9是补体的攻膜系统，导致基底膜损伤。免疫荧光显示有颗粒状IgG、C3沉积于肾小球基底膜。Dixon等在动物实验中，以每日2mg低剂量异性蛋白注入家兔产生慢性血清病，循环免疫复合物沉积导致膜性肾病。

本病基底膜上皮侧免疫复合物主要原位形成，抗原可为事先“植入”，也可是脏层上皮细胞表面糖蛋白与相应的抗体在上皮细胞表面形成免疫复合物，而脱落于基底膜上。

细胞介导的免疫功能障碍亦是本病的免疫学特征之一。有资料提示：尤其在肾病综合征发作期，T淋巴细胞亚群的异常，如CD4，CD8细胞的百分数和绝对值异常，前者偏高，后者减少。

原发性膜性肾病与免疫遗传学标证明显相关；欧洲如英国、德国、西班牙及芬兰等国原发性膜性肾病病人HLA-DR3检出率显著增高，美国原发性膜性肾病病人显示Ｂ细胞抗原MT2，日本原发性膜性肾病患者HLA-DR2检出率明显高，美国、英国本病患者有B18-BfF1-DR3单型阳性者往往较其它类型预后差。^[1]

症状表现

原发性膜性肾病可发生于任何年龄，以成人多见，平均年龄35岁左右，男女之比约1．5～2∶1。起病隐匿，少数有前驱感染后发病。15％～20％以无症状性蛋白尿为首发症状，80％表现为肾病综合征，为非选择性蛋白尿。成人镜下血尿约占60％，儿童可有肉眼血尿，但很少见红细胞管型。早期血压多正常，随病程进展约50％出现高血压，可随肾病缓解而消失。在早期，肾功能多属正常。

80％有不同程度的水肿，严重者可有胸、腹水等体腔积液，其产生机制是多因素的。原发性膜性肾病有两种严重的合并症：

①高凝血症和肾静脉血栓形成：由于肾病综合征时血中凝血因子水平增加，血小板的粘附和凝聚力增强，抗凝血酶Ⅲ与抗纤溶酶活力增高，而产生高凝血症。激素应用可促进高凝。本病肾静脉血栓形成的发生率约50％，以慢性型多见，可无明显症状，但使肾病综合征加重。急性型可表现为突然出现腰痛，常较剧烈，伴有肾区即击痛，血尿，常出现肉眼血尿，白细胞尿，尿蛋白突然增加，高血压及急性肾功能损害，双侧肾静脉血栓形成甚至少尿和急性肾衰，可出现病侧肾脏增大。慢性型可有肾小管功能损害表现如：肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒。另外，可并发肺栓塞。亦可发生肾外血栓形成如：脑、心、下肢等。明确诊断需作肾静脉或肾动脉造影，放射性肾图及CT亦有助于诊断。

②合并抗肾小球基底膜新月体肾炎：由于基底膜损害，膜抗原暴露或释放可导致抗基底膜抗体形成。血清中可能检测到抗基底膜抗体，抗中性粒细胞抗体（ANCA）。因此，如果病情稳定的患者出现迅速的肾功能减退和急进性肾炎样表现，应高度警惕此合并症的可能。^[2]

检查化验

1.镜检

通过尿蛋白定性，尿沉渣镜检，可以初步判断是否有肾小球病变存在。

2.尿常规检查

尿色一般无异常，尿蛋白一般量不多，尿沉渣中白细胞增多急性期常满布视野，慢性期多于5个/高倍视野，有时可生白细胞管型。

3.尿细菌检查

当尿中含大量细菌时，尿沉渣涂片作革兰氏染色检查，90%可找到细菌。此法简单，阳性率高。

4.尿细胞计数

近年来多采用1小时计数法，认为较12小时尿沉渣计数更为准确和简便。其标准是白细胞数计数大于30万个/小时为阳性，小于20万个/小时可认为属于正常范围，介于20～30万个/小时应结合临床判断；红细胞大于10万个/小时为阳性。

5.肾活检

本病的确诊主要靠肾活检病理学检查。

疾病诊断

成人以大量蛋白尿尤其是以肾病综合征为主要表现者，应疑及本病；确诊靠肾病理学检查。早期膜性肾小球肾炎应与轻微病变或局灶性肾小球硬化鉴别，有时在光镜下不能区别，需电镜检查区别。

警惕并发症。如临床上出现急性腰腹痛，或难以解释的血尿、蛋白尿、蛋白尿增加、急性肾功能损害伴单发或双侧肾体积增大等，应高度怀疑肾静脉血栓形成，并行CT、MRI、B超或多普勒超声血流图、肾静脉造影术等检查。

鉴别诊断

临床认为，膜性肾小球肾炎的诊断过程中须将其与轻微病变或局灶性肾小球硬化鉴别。

并发症

临床诊断认为膜性肾小球肾炎常容易并发肺栓塞等。

治疗

由于膜性肾病病程长，进展缓慢，临床过程差异很大，部分病例有自发缓解的可能，疗效难以估计。治疗包括：

1.对症治疗

（1）休息在水肿肾病综合征时，宜休息改善肾血流。

（2）饮食管理 ①限制水量对尿少而血容量偏多时，应限制水量摄入。②热量在肾病综合征水肿者，每日摄入热量应达7530～8370kJ（1800～2000kcal），足够的热量摄入，以防止蛋白质分解增加。③限钠水肿主要原因之一为水钠潴留，因此低盐饮食为基本措施之一，成人每日摄钠2～3g，儿童适当减少。④蛋白质在明显低白蛋白血症，而肾功能无损害时，可适当补充蛋白质摄入，以含必需氨基酸的优质蛋白为主。必要时适当静脉输入白蛋白，以提高胶体渗透压，提高循环血容量，增进利尿作用，以缓解症状。

（3）利尿剂的应用在明显水肿，又无低血容量时，尿量减少，在限制钠盐无效时，适当应用利尿剂如速尿，安体舒通等。

2.激素及其他免疫抑制剂

由于病程进展缓慢，25%病例可以自发缓解，对激素及其他免疫抑制剂疗效难以评价，对其应用仍有争议。

3.高凝血症及肾静脉血栓形成的治疗

膜性肾病患者除了高凝血症外，肾内凝血在疾病的发生发展中起了一定的作用。大多主张对本病肾病综合征者，常规进行预防性治疗。

上述治疗除抗凝外，尚可减少蛋白尿，改善肾功能。鉴于抗凝治疗有潜在出血的危险，应加强监护。也有人不主张对膜性肾病肾病综合征患者均行抗凝治疗，证实有肾静脉血栓形成再予以抗凝。在肾静脉血栓形成者，除上述治疗外，可早期（起病后3日内）肾动脉插管，局部给予溶纤药如尿激酶等。