痛风结节

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病因

病因：(一)发病原因

血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因，人体尿酸主要来源于两个方面：

　　(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸。

　　(2)食物中所含的嘌呤类化合物，核酸及核蛋白成分经过消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸　　尿酸的生成是一个很复杂的过程，需要一些酶的参与，这些酶大致可分为两类：促进尿酸合成的酶主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶，腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶，痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常，例如促进尿酸合成酶的活性增强，抑制尿酸合成酶的活性减弱等。从而导致尿酸生成过多或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍，使尿酸在血液中聚积产生高尿酸血症。

　　高尿酸血症如长期存在尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节，皮下组织及肾脏等部位引起关节炎，皮下痛风结石肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。

　　本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎，是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节，肌腱内及其周围沉积所致。

　　(二)发病机制

痛风结节尿酸分解降低作为导致高尿酸血症的机制已被排除在核酸和核苷酸的正常转换过程中部分被降解成游离嘌呤基主要是次黄嘌呤和鸟嘌呤合成核苷酸所需要的核酸过剩时，会迅速降解为次黄嘌呤鸟嘌呤在鸟嘌呤酶作用下脱氨成为黄嘌呤、次黄嘌呤和黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸嘌呤核苷酸，腺嘌呤核苷酸，次黄嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端产物，上述3种嘌呤核苷酸可经2个途径中的1个合成直接从嘌呤碱合成如鸟嘌呤转化成鸟嘌呤核苷酸;次黄嘌呤转化成次黄嘌呤核苷酸;腺嘌呤转化成腺嘌呤核苷酸;或者它们可重新合成嘌呤代谢的首步反应及其反馈抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺+H2O氨基磷酸核糖+谷氨酸+焦磷酸(PPI) 该反应由磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRPPAT)催化此反应调节失控和嘌呤合成增加的可能机制是：PRPP 谷氨酰胺浓度增高;酶的量或活性增加;酶对嘌呤核苷的反馈抑制的敏感性降低;对酶活性由协调作用的腺苷酸或鸟苷酸浓度减少导致对酶的抑制作用降低在HPRT缺乏和PRPP合成酶过度活跃时细胞内PRPP浓度明显增高嘌呤合成增多在尿酸生成增多的患者其PRPP的转换是加速的。此外，部分高尿酸血症的原因是由次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏所致当该酶异常时 PRPP增多，嘌呤合成增加，尿酸生成增多，其他还包括任何导致细胞内腺苷酸分解加速的过程均会因嘌呤降解加快而尿酸生成增加，引起高尿酸血症。

　　对部分痛风患者来说，其高尿酸血症的直接病理机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降，肾脏对尿酸盐的排泄是由肾小球滤过但滤过的尿酸盐几乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收) 肾小管分泌的尿酸盐部分在近曲小管的远端也被重吸收，少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收) 因此尿酸盐排泄几乎是肾小管所分泌最终尿酸从肾脏排泄是肾小球滤过量的6%～12% 当肾小球尿酸盐滤过减少，肾小管对尿酸盐的重吸收增加或肾小管分泌尿酸盐减少均可引起尿酸盐肾排泄的降低导致高尿酸血症当血尿酸增高超过超饱和浓度，尿酸盐在组织内沉积，在痛风病人的研究中已证实肾单位对尿酸盐的分泌是下降的。

鉴别

鉴别诊断：　(一)急性期的鉴别诊断

1.急性风湿性关节炎

病前有A族溶血性链状菌感染史病变主要侵犯心脏和关节下述特点可资鉴别：①青少年多见;②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类扁桃体炎病史;③常侵犯膝、肩、肘踝等关节并且具有游走性对称性;④常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现;⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U 抗链球菌激酶>80U 抗透明质酸酶>128U;⑥水杨酸制剂治疗有效;⑦血尿酸含量正常。　

2.假性痛风

由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起尤以A型急性性发作时表现与痛风酷似但有下述特点：①老年人多见;②病变主要侵犯膝肩髋等大关节;③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状无骨质破坏改变;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体;⑥秋水仙碱治疗效果较差。　　

3.化脓性关节炎主要为金黄色葡萄球菌所致鉴别要点为：①可发现原发感染或化脓病灶;②多发生岁重大关节如髋膝关节并伴有高热寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;④滑液中无尿酸盐结晶;⑤抗前风药物治疗无效。

4.外伤性关节炎

①有关节外伤史;②受累关节固定无游走性;③滑液中无尿酸盐结晶;④血清尿酸不高。　　

5.淋病性关节炎

急性发作侵犯趾关节与痛风相似但有下述特点：①有冶游史或淋病表现;②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性无尿酸结晶;③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效可资鉴别。　　

(二)慢性期的鉴别诊断

1.慢性类风湿怀关节炎

本病常呈慢性经过，约10%病例在关节附近有皮下结节，易与不典型痛风混淆，但本病：①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀与单侧不对称的痛风关节炎截然不同;②X线摄片显示关节面粗糙关节间隙变窄有时部分关节面融合骨质普遍疏松但无骨皮质缺损性改变;③活动期类风湿因子阳性关节液无尿酸盐结晶查见。　　

2.银屑病性关节炎

本病亦以男性多见常非对称性地侵犯远端指趾关节且0.5病人血甭尿酸含量升高故需与痛风鉴别其要点为：①多数病人关节病变发生于银屑病之后;②病变多侵犯指趾关节远端半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X线像可见严重的关节破坏关节间隙增宽指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状;④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。　　

3.结核变态反应性关节炎

由结核杆菌感染引起变态反应所致 ①常先累及小关节逐渐波及大关节且有多发性游走性特征;②病人体内有活动性结核病灶;③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛但从无关节强直畸形;④关节周围皮肤常有结节红斑;⑤X线摄片显示骨质疏松无骨皮质缺损性改变;⑥滑液可见较多单核细胞但无尿酸盐结晶;⑦结核菌素试验强阳性抗痨治疗有效。

诊断：关于痛风诊断国内尚无统一标准一般多采用美国风湿病协会标准美国Holmes标准以及日本修订标准兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977)：

1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶;

2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查证实含有尿酸钠结晶;

3.具备下列临床实验室和X线征象等12项中6项者

(1)1次以上的急性关节炎发作;

(2)炎症表现在1d内达到高峰;

(3)单关节炎发作;

(4)患病关节皮肤呈暗红色;

(5)第一跖关节疼痛或肿胀;

(6)单侧发作累及第一跖趾关节;

(7)单侧发作累及跗骨关节;

(8)有可疑的痛风石;