骶髂关节结核

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名称

　　中文名：骶髂关节结核

　　英文名：tuberculosis of sacroiliac joint

　　别　名：结核性骶髂关节炎

所属部位:腰部

就诊科室:骨科

症状体征:发热,身痛,关节疼痛

概述

　　骶髂关节结核(tuberculosis of sacroiliac joint)比较常见，多见于青壮年，女性稍多，儿童很少。常侵犯一侧骶髂关节，偶有双侧者。

病因

　　结核杆菌经污染的空气感染呼吸道或消化道，再经血循环致骨感染。

骶髂关节结核分为滑膜型和骨型，常由结核菌经血行或继发感染，引起关节滑膜充血肿胀，结核肉芽组织破坏关节软骨及其下骨质。

开始多为骨型结核，发生于骶骨或髂骨，然后扩散至关节。大多数有脓肿形成，多数发生在关节后部，有时发生在腹股沟，臀部或会阴部，在盆腔内少见，如骶骨破坏严重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。

骶髂关节结核发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜；走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。^[1]

症状

骶髂关节结核病情隐渐，常见跛行，疼痛多限于患侧臀部，可沿坐骨神经方向放射。病人坐时着力于健侧臀部，盘腿穿鞋袜时较困难。脓肿或窦道可出现臀部、髋窝或股骨大粗隆等处。常感骶髂部疼痛。

肛指检查有时可摸到局部脓肿及压痛。X线照片检查对早期诊断很重要，需照骶髂关节正位及斜位(关节的矢状面)，可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。

检查

实验室检查：红细胞沉降率增快。

其它辅助检查：

早期X线片可见关节边缘模糊，关节间隙增宽；晚期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见骨破坏灶，有的可见死骨，关节破坏严重者可见同侧髂骨和耻骨向上脱位长期混合感染则局部骨质明显硬化。

骶髂关节结核的CT检查具有很明显的优点，可显示骶髂关节破坏的部位、范围和程度，特别是对脓肿的部位、大小可显示清楚，为制定正确的手术方案提供了可靠的依据。

鉴别诊断

应与腰椎间盘突出、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、腰骶椎结核、致密性髂骨炎和骶骨及髂骨转移癌相鉴别。主要根据其临床表现和辅助检查的结果，主要是X线检查。检查时在站立位脊柱前弯、后伸及侧弯均受限，并有局部疼痛，但坐位时活动较好。卧位直腿抬高试验，患侧受限并有局部疼痛。压挤或分离髂骨时患部疼痛，骶髂关节患部有压痛，可有寒性脓肿或窦道。^[2]

并发症

骶髂关节结核作为全身结核感染的局部表现，多合并有其疾病，有研究表明，骶髂关节结核50%病例同时伴有其他部位结核，如肺结核、胸膜炎或淋巴结核等。因此对本病除了对症治疗外，还应积极治疗结核感染，防止其它由结核引起的并发症。此外还可并发骶髂关节病理性脱位。

治疗

抗结核全身治疗。由于骶髂关节是少动关节，在治疗上不存在保存关节功能的问题，对无明显死骨和脓肿者，可采取非手术疗法。局部疼痛严重者应卧床休息，同时做下肢皮肤牵引，临时制动对伴有脓肿和死骨的病例，或窦道经久不愈者应做病灶清除术。在病灶清除时如无混合感染，可同时做关节内融合。

骶髂关节病灶清除术可通过前、后两条途径进入病灶根据病人具体情况选择手术途径。

1.后方途径手术

(1)适应证：为脓肿或窦道在后方的病例及前方和后方都有脓肿，而后方脓肿较大者。

(2)手术方法：病人取侧卧位，患侧在上，切口呈大弧形，起于髂嵴中部，沿髂嵴向髂后上棘伸延，达第2骶椎棘突侧方两横指处健康搜，再转向股骨大粗隆止于两者的中点沿切口切开浅、深筋膜，将皮瓣向外牵开，显露臀大肌内上部分，髂骨嵴的后部和部分骶棘肌。分开臀大肌和骶棘肌的分界线将臀大肌自骶棘肌腱膜上切下，将附着于髂骨翼后方的臀大肌和臀中肌自骨膜下剥离至坐骨大切迹，将其向外牵开，即可显露髂骨翼后部和坐骨大切迹上部。

在剥离大切迹附近骨膜时，应避免损伤臀上动静脉，即严格在骨膜下剥离在臀大肌深层如有脓肿，脓液即流出。清除脓肿后用大纱布垫压迫止血。有时髂骨翼后方已被穿破，可顺此破坏口进入病灶。如髂骨翼后方骨质完整可凿骨窗进入病灶。开窗方法不一，较好的是自髂前上棘向髂后上棘和髂后下棘各引一线，沿此两条线自髂骨后缘向前凿骨，约4～5cm，深达病灶然后将两条骨线的远端连接起来，形成一个前方略窄，后方略宽的梯形骨瓣将骨瓣掀起，向中线翻转，分显露病灶。

清除脓肿，用刮匙刮除关节内死骨、肉芽组织及干酪样物质等。如果前方髂窝内有小脓肿，应以手按压下腹部，使脓液流出。用弯刮匙轻刮脓肿内容，并以金属弯导管插入其中，用生理盐水加压冲洗。将两侧关节面修平。

(3)术后处理：病灶清除彻底后，自附近髂骨嵴取骨松质块充填骨腔，再将骨瓣翻回嵌入原位。术后卧床2～3个月。

如果在切开前已知道臀大肌下并无脓肿，则不从髂骨上翻开，而是做成带臀大肌蒂附着的髂骨瓣，将其翻向髂骨外侧，清除骶髂关节病灶后，修整骶髂关节边缘和带肌蒂的骨瓣，使彼此相适应，将带肌蒂的骨瓣植入骶髂关节内。

前方途径手术适合前方髂窝有较大脓肿者。

病人仰卧位，骶后及术侧臀后置小枕使腰骶前挺并向对侧倾斜。患侧下腹斜切口自髂嵴前内斜向耻骨结节，腹膜外分离推开输尿管显出脓肿。先弄清脓肿的部位是在髂腰肌间还是在髂肌下然后切开脓肿清除探查有无窦道通向关节。若脓肿在髂肌中或其下方，则股神经、血管在其内侧，可扩大窦道进入关节。若脓肿在髂肌与腰大肌之间，则切开脓肿后壁时，应先找出股神经将其牵向内侧，然后切开骶髂关节前韧带及骨膜，将其向内推移显露关节间隙及骶骨。

(1)清除病灶：在骶髂关节前面骶骨外侧盖于髂骨内侧之前。用平凿沿骶骨关节缘自前外向后内方向凿除一条骨质及软骨面即敞开关节。上部纤维关节如未破坏可保留以维持其稳定性。彻底清除病灶，在关节下端勿凿穿骨膜，仅刮除病灶，以免损伤臀上血管。

(2)植骨融合：在同一切口取髂骨块，长4～5cm，宽2cm厚1cm嵌入关节腔中，如下端有空隙可充填碎骨。在植骨前彻底冲洗，并放入链霉素1g。切除脓肿前壁，缝合后壁。术后处理同前述。

从前方清除病灶有利于保存骶髂关节的稳定性结核只破坏了前方韧带，骶髂骨间及后方韧带未破坏可以保存。敞开关节仅凿除破坏区骶骨侧，由于嵌入大块植骨既消灭死腔又增加关节的稳定性。有利于病灶治愈及关节融合。

3.前、后方途径同时手术

即骶髂关节结核的手术同时经前方和后方途径一次完成。此法主要适用于关节前、后方同时都有较大的脓肿或瘘管的骶髂关节结核，此类病人很难以单从前方或后方完成清除病灶和植骨手术。手术时患者先取侧卧位，前方和后方同时消毒、铺单。可先按后方途径，翻开骨瓣，清除后方病灶，关节内植骨；然后将体位改为仰卧位，再经前方途径清除前方髂窝内脓肿和关节内残留病灶。这样骶髂关节结核前方和后方的病灶可一次彻底清除，关节内植骨后稳定，使病灶治愈，并达到良好的骨性融合。