低血糖状态

（一）空腹（吸收后）低血糖症

1、胰岛功能亢进

（1）胰岛素瘤（胰B细胞瘤）：腺瘤、微腺瘤、腺癌。

（2）胰岛B细胞增生。

（3）多发性内分泌腺瘤I型（MEN-I型）伴胰岛素瘤。

（4）婴幼儿胰岛B细胞增生（亮氨酸敏感性或不敏感性）。

（5）胰管细胞新生胰岛。

2、内分泌源性低血糖症

拮抗胰岛素的激素分泌不足，如垂体前叶功能减退（席汉综合征）、阿狄森病、甲状腺功能减退症、胰岛A细胞功能低下。

3、肝源性低血糖症

（1）获得性肝病

如重型肝炎（病毒性、中毒性）、肝硬化晚期、肝淤血（慢性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎、Buaa-Chiari综合征）、上升性肝内胆小管性肝炎、肝癌晚期。

（2）肝酶系缺乏

如肝糖原累积病Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型、肝糖异生酶缺乏（果糖1.6二磷酸酶缺乏、丙酮酸羧化酶缺乏、磷酸烯醇或丙酮酸羧激酶缺乏）、肝糖原合成酶缺乏、遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症。

4、胰外恶性肿瘤性低血糖症

（1）来自中胚层间质细胞组织的肿瘤

如梭状细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、间质细胞瘤、神经纤维瘤、网状细胞肉瘤。

（2）腺癌

如肝细胞癌、胆管细胞癌、胃癌、盲肠结肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾上腺皮质癌、卵巢癌。

（3）其他肿瘤

如类癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤及交感神经节瘤、Wilm瘤。

5、肾源性低血糖症

（1）肾性糖尿。

（2）慢性肾衰竭晚期。

6、原因不明性低血糖症

（1）自体免疫性低血糖症。

（2）酮症性低血糖症。

（3）Reye综合征。

7、萄萄糖利用或丧失过多、摄入不足

如泌乳、妊娠、剧烈运动、长期发热、年老衰弱、消化道肿瘤、神经性厌食、慢性腹泻。

（二）餐后（反应性）低血糖症

1、滋养性低血糖症

胃大部切除术及胃肠吻合术后；或迷走神经切断术后低血糖症。

2、原因不明性功能性低血糖症

3、2型糖尿病（NIDDM）早期

4、遗传性果糖不耐受症

5、半乳糖血症

6、家族性亮氨酸过敏性低血糖症

（三）外源性低血糖症

1、药源性低血糖症

（1）胰岛素

及口服降糖药过量，尤其优降糖和氯磺丙脲。

（2）其他药物

柳酸盐、抗组胺类、普萘洛尔、保泰松、单胺氧化酶抑制剂、酚妥拉明、对乙酰氨基酚、对氨基水杨酸钠、异烟肼、荔枝果、Caribbean果、利血平、胍乙啶、可乐定、氯丙嗪等交感神经抑制剂；某些抗生素如氯霉素、四环素、链霉素、土霉素、环孢菌素等。

2、酒精性低血糖症

（四）其他原因

1、中枢神经系统疾病伴发低血糖症如下丘脑脑干病变、脑发育不全、交通性脑积水等。

2、某些发热性疾病伴发低血糖症

（1）恶性疟疾。

（2）流行性出血热。

（3）绿脓杆菌败血症。^[1]

胰岛素瘤、垂体前叶功能减退（席汉综合征）、阿狄森病、甲状腺功能减退症、胰岛A细胞功能低下、重型肝炎、肝硬化晚期、肝淤血、上升性肝内胆小管性肝炎、肝癌晚期、肝酶系缺乏、梭状细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、间质细胞瘤、神经纤维瘤、网状细胞肉瘤、肝细胞癌、胆管细胞癌、胃癌盲肠结肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾上腺皮质癌、卵巢癌、类癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤及交感神经节瘤、Wilm瘤、肾性糖尿、慢性肾衰竭晚期、酮症性低血糖症、Reye综合征、恶性疟疾、流行性出血热、绿脓杆菌败血症等。

详细询问病史

1、糖尿病患者应用胰岛素和口服降血糖药治疗过程中出现低血糖反应，临床最常见，症状轻重与药物剂量或病情轻重有关，合并有植物神经损害者可无交感神经受刺激表现，常以低血糖脑病为主要表现。但有特殊病史可供鉴别。

2、非糖尿病者中以功能性（餐后、反应性）低血糖最常见，低血糖症发作病史可较长，但症状轻、持续时间短，常在餐后2～4h发作，虽多次发作但无进行性加重，无昏迷病史。部分患者有胃肠手术史。如低血糖症病史较久，进行性加重，常在空腹期或运动后发作，以脑功能障碍为主，多为器质性低血糖症。胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见病因。

应详细询问有无肝病史、内分泌疾病史、饮食情况及饮酒史、慢性消耗性病史（肿瘤、结核史、长期发热等）、胃肠疾病及手术史等。

（一）功能性（反应性、餐后）低血糖症

1、原因不明性自发性功能性低血糖症

（1）此组低血糖症临床最常见（约占70%），病因不明，多见于有神经质的中年女性，可能与植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性偏高有关。

（2）低血糖常于餐后2～4h发作，症状轻，以交感神经受刺激及肾上腺素分泌过多症群为主，脑神经缺糖症状少见。每次发作持续时间15～20min，多自行恢复或稍进食即缓解。为预防发作常加餐，故患者多肥胖。病史长，但症状无进行性加重。

（3）空腹血糖正常，发作时血糖很少<2.24mmol/L，糖耐量正常或在2～4h呈反应性低血糖。低血糖发作时（血糖<1.67 mmol/L时）胰岛素分泌停止。胰岛素释放指数<0.3，修正指数低于50μU/mg。本症须与轻型胰岛素瘤鉴别。

2、滋养性低血糖症

（1）见于胃大部切除术、胃肠吻合术、伴有或不伴有迷走神经切断术的幽门成形术患者，进食后食物迅速进入小肠，导致食物快速吸收，尤其进食含糖流汁后30～60 min血糖达11.1～16.65 mmol/L（200～300 mg/dl），刺激胰岛素大量分泌导致血糖下降，于餐后2～4h降至2.78 mmol/L（50 mg/dl）以下，出现以肾上腺素分泌过多的症状。

（2）本症有胃肠手术史。餐后高血糖所致的高胰岛素血症。糖耐量空腹血糖正常，高峰迅即出现且高于正常，2～3h出现低血糖反应。

3、早期2型糖尿病性低血糖症

患者多肥胖，餐后刺激胰岛素释放延迟，血糖升高时才使胰岛素过量释放，导致低血糖发作。多于餐后3～5 h发作。空腹血糖正常，糖耐量试验呈糖尿病曲线，于服糖后3～5h血糖下降至2.50mmoL/L（45 mg/dl）以下，出现晚期低血糖反应。

（二）器质性（吸收后、空腹期）低血糖症

1、胰岛素瘤

（1）成年人器质性低血糖症较常见病因。多为良性腺瘤90%为单个，少数为多个。腺癌次之，体积较大，诊断时多有局部淋巴结及肝脏转移。B细胞增生成年人少见，可为弥漫性或结节状，有时伴微小腺瘤。异位胰岛素瘤多位于十二指肠、肝门及胰腺附近，术前定位困难。肿瘤组织自主性分泌大量胰岛素，致血浆胰岛素浓度绝对过高。

（2）正常人胰动脉血糖浓度与胰静脉胰岛素含量呈负相关，当血糖降低时（血糖<1.67mmol/L）胰岛素分泌停止，而胰岛素瘤组织缺乏这种调节机制，血糖已明显降低仍继续分泌胰岛素，致反复发作的严重低血糖症。

（3）低血糖多在晨空腹发作，饥饿、劳累、精神刺激、饮酒、月经来潮、发热等均可诱发。症状由轻渐重，由偶发到频发。早期以交感神经受刺激及肾上腺素分泌过多症群为主，病情随病程延长而加重，后期多以脑功能障碍为主。多次发作久病后血糖可降至2.24mmol/L以下，甚至1.1mmol/L（20mg/dl）。给予葡萄糖后症状很快消失。久病多次发作常影响智力及记忆力、定向力等。癌肿者低血糖症更严重，伴消瘦、肝肿大、腹块、腹痛等。

（4）多发性内分泌腺瘤Ⅰ型（MEN-I型）伴胰岛素瘤者，除低血糖症外常伴有甲状旁腺功能亢进、肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺腺瘤、胰岛δ D细胞瘤（卓-艾综合征）等症状和体征。

2、内分泌性低血糖症

（1）垂体前叶功能减退症

其中最常见的是席汉综合征，由于垂体前叶激素缺乏或不足，主要是生长激素（GH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH），促性腺激素（ FSH，LH）缺乏或不足，致靶腺-肾上腺皮质、甲状腺、性腺功能减退。肾上腺皮质激素（主要是皮质醇）、甲状腺激素（T3、T4）不足，致使肝糖原贮备不足、肝糖原分解及异生减少、肠道对糖的吸收减少，周围组织对胰岛素敏感性增加等，因此极易发生低血糖症。患者平时进食量少，甚至厌食，不能耐受饥饿，常于空腹时发生低血糖症，甚至昏迷。对外源性胰岛素非常敏感，少量胰岛素即可诱发低血糖昏迷。高糖饮食或静脉输注高渗糖后可刺激内生性胰岛素分泌增多而致低血糖昏迷。当有应激发生垂体危象时，以低血糖昏迷最常见。

（2）甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退时甲状腺激素缺乏或不足，机体代谢率低下，胃酸等消化酶缺少，患者食欲差，进食量少，肠道对糖的吸收缓慢，组织代谢所需酶系产生不足或其活性降低，致使糖原合成及分解、葡萄糖的吸收利用均发生障碍，引起低血糖状态。甲状腺功能减退时肾上腺皮质功能减低，特别在甲状腺功能减退性昏迷时皮质醇水平明显降低，致肝糖异生不足及对胰岛素敏感性增加，容易引起低血糖症。黏液性水肿昏迷伴低体温时加重糖代谢障碍，当体温低于30℃时肝糖原异生及分解减弱，葡萄糖进入细胞内的速率减慢，己糖激酶活性降低；当体温低于25℃时糖的有氧氧化变为无氧酵解，致低血糖状态加重。

（3）慢性肾上腺皮质功能减退（阿狄森病）伴低血糖症本病时糖皮质激素不足，患者对胰岛素敏感，肝糖原异生不足，当在饥饿、胃肠道功能紊乱、感染或应用胰岛素时，极易发生低血糖症。本病时有明显乏力、食欲差、消瘦、皮肤劲膜色素沉着及原发病（结核、自身免疫旋状，血糖至3.67mmol/L（60mg/dl）左右时已有明显低血糖症状。

（4）嗜铬细胞瘤伴低血糖症

本病时释放大量儿茶酚胺，诱发高血糖，后者又刺激胰岛素分泌过多而致低血糖症。恶性嗜铬细胞瘤伴有肝转移时，产生一种胰岛素样活性物质（NSILA），引起低血糖发作，其发作程度酷似胰岛素所致低血糖危象，病死率较高。低血糖发作与高血压发作之间无平行关系，即低血糖发作可无高血压，而高血压发作时可无低血糖。低血糖发作时的心悸、出汗、面色苍白、震颤、烦躁不安等交感神经兴奋的症状与儿茶酚胺分泌增多的症状相同，临床上可误认为是嗜铬细胞瘤危象而延误了对低血糖症的诊治。

（5）胰岛A细胞功能减退

胰岛A细胞分泌胰高血糖素不足，使胰岛素的降糖作用缺少了拮抗激素而致低血糖症。临床表现酷似胰岛素瘤。国外曾有3例报告，其中1例为成年人。目前本病诊断有赖于胰腺组织病理检查A/B细胞的比例较正常减低。

3、肝源性低血糖症

（1）获得性肝病伴低血糖症

肝脏是维持体内血糖稳定的重要器官，是空腹状态血循环中重要供糖来源，这依赖于

①肝糖原贮备充足；

②葡萄糖的来源和糖原异生的底物供给充足；

③糖原合成、分解、异生的有关酶系功能正常。长期空腹时糖异生是提供循环血中糖的唯一来源。动物试验切除肝组织80%以上才发生低血糖反应。

临床上多见于获得性肝病（见病因分类）晚期，低血糖症常是临终前的表现。

（2）遗传性酶原异常性低血糖症

①糖原累积病（糖原沉着症）糖原代谢病，由于缺乏糖原合成与分解的酶类所致。目前已知者有10型，与低血糖有关者有Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型。

②肝糖原异生酶缺乏

包括果糖1-6二磷酸酶缺乏、丙酮酸羧化酶缺乏、磷酶烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏。

③肝糖原合成酶缺乏：由于此酶缺乏使肝内糖原贮备减少，空腹时易发生严重低血糖症，但进食后血糖正常。见于婴幼儿，大都天折。肝活检及酶测定有助于诊断。

④遗传性果糖不耐受症：由于缺乏果糖1-磷酸醛缩酶，致果糖1-磷酸积聚，血浆果糖水平明显升高伴果糖尿。进食甜食、蔗糖及富含果糖的水果可诱发低血糖症。进食果糖较多可引起恶心、呕吐、低血糖症发作，久病后可有肝肿大、黄疸、蛋白尿、氨基酸尿、果糖尿，生长发育障碍。如不进食果糖可健如常人。属常染色体隐性遗传，儿童成人皆可发病。

⑤半乳糖血症：由于缺乏半乳糖1-磷酸尿嘧啶核苷转换酶或半乳糖激酶所致，仅前者引起低血糖症。

4、胰外肿瘤性低血糖症

能引起低血糖症的胰外肿瘤的细胞构成是多种多样的，无性别差异，老年人多见。空腹或餐后2～3h均可发生低血糖症，以脑部缺糖症群为主。约10%的患者伴有内分泌疾病的特征：如甲状腺肿大伴有或不伴有甲状腺功能亢进，男性化，阳痿，男性乳房发育，肢端肥大等。低血糖症发作时血浆胰岛素水平降低。

5、肾源性低血糖症

本症见于慢性肾衰竭的晚期，不论伴有或不伴有糖尿病均可发生。

6、胰岛素自身免疫综合征性低血糖症

可发生在许多自身免疫性疾病中，如毒性弥漫性甲状腺肿、红斑狼疮、肾炎、自身免疫性血小板减少、恶性贫血、萎缩性胃炎、黑棘皮病等，体内出现针对胰岛素抗体。抗胰岛素抗体可逆性地结合大量胰岛素，与抗体结合的胰岛素可逐渐解离出来发挥其生物活性，引起严重的低血糖症。部分患者体内出现胰岛素受体抗体，具有模拟胰岛素样作用，比胰岛素的降血糖作用强，引起严重低血糖症。

7、同症性低血糖症

多见于1岁半至6岁间的男孩，活泼多动。晨空腹发作，饥饿、少食糖类、感染、高脂肪低糖饮食易诱发低血糖发作。发作时有恶心呕吐、肌肉震颤、阵挛性惊厥，血酮体增高，尿酮体阳性，伴代谢性酸中毒。发作时稍进食或给予葡萄糖后迅即好转。胰高糖素及肾上腺素不能使血糖升高，提示肝糖原不足。

8、酒精性低血糖症

本症多见于营养不良、长时间饥饿的嗜酒者或初次狂饮的青少年或儿童。一般发生于大量饮酒后6～36h，尤其只饮酒不进食者

9、药物性低血糖症

（1）胰岛素：临床上应用胰岛素治疗糖尿病引起的低血糖症主要见于胰岛素依赖性糖尿病（1型）中的脆性型患者。

（2）口服降糖药中磺脲类过量引起的低血糖症较常见，尤其氯磺丙脲和格列脲。老年人或伴有肝肾功能不全时不宜应用，否则常致严重顽固的低血糖症。

（3）其他药物：这些药物对糖尿病者或伴有肝肾功能不全的非糖尿病者，单独应用或与磺脲类同时应用均可引发低血糖症。

严重持久低血糖症常以脑功能障碍为主，常误诊为癫痫、精神分裂症、脑血管痉挛、脑血管意外、偏瘫、痴呆、癔症等，应注意血糖监测。^[1]

（一）体格检查

1、详细的体格检查是病因诊断的又一主要线索。

2、体态较胖的中年女性应注意功能性低血糖症。

3、如为向心性肥胖伴多毛、痤疮、紫纹应考虑皮质醇增多症。如体态消瘦、皮肤色素减少、毛发脱落、性腺及乳房萎缩常提示垂体功能低下；如体态消瘦、色素加深、低血压等又提示阿狄森病的可能。

4、黏液性水肿体征提示甲状腺功能减退的存在。肢端肥大症外貌提示垂体生长激素瘤的存在。阵发性或持续性高血压伴阵发性加剧应除外嗜铬细胞瘤的存在。

5、皮肤、淋巴结、胸腹部检查对肝源性低血糖、胰腺内或外肿瘤等的诊断常提供重要依据。

（二）实验室检查

1、血糖测定（血浆真糖）：多次测定空腹或发作时血糖。

2、口服糖耐量试验（OGTT）

3、血浆胰岛素测定（放免法）

4、C肽测定

5、刺激试验

6、禁食试验

7、胰岛素释放指数

于禁食24 h以上后取血测定血清胰岛素（免疫法，IRI）及血糖（G）计算其比值IRI/G>0.4（正常<0.3）支持胰岛素瘤诊断。

8、C肽抑制（胰岛素耐量）试验

9、肤岛素原和胰岛素原类似物（BKRA）测定

10、肝功能、肾功能、有关内分泌腺功能检测对于肝源性、肾源性、内分泌性低血糖症诊断有助。血钙磷、碱性磷酸酶、尿钙磷检测对MEN-I型伴有胰岛素瘤的诊断有助。肿瘤标志物的检测对胰（岛）外肿瘤性低血糖症的诊断有助。

11、有关遗传性酶系异常的化验

（1）糖原累积症中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型伴发低血糖症：

①胰高糖素肌注后，除Ⅲ型（脱枝酶缺乏）于高糖饮食后有升糖反应外余反应均较差或无反应。

②肝活检及各种相应的酶测定有阳性发现。

③界限糊精试验肝、肌肉、红细胞、白细胞中有界限糊精存在Ⅲ型。

（2）其他酶缺乏有关检验见鉴别诊断内容。

（三）器械检查

1、无创性检查

如B型超声、CT， MRI， ECT， X线拍片及胃肠造影等有助于肿瘤定位诊断。

2、有创性检查

胰岛素瘤定位诊断困难时选用下列检查：

（1）腹腔动脉和胰动脉造影：胰岛素瘤血运丰富，血管造影可显示瘤直径>O.5cm的肿瘤，阳性率80%。借此可显示肿瘤数目、大小、位置。

（2）经皮、经肝门静脉穿刺插管（PTPC），从胰、脾、门静脉分段取血测定胰岛素（放免法测定，IRI）。

（3）经动脉钙刺激肝静脉取血（ASVS）测定胰岛素。

（一）急症处理

1、葡萄糖

最快速有效，为急症处理首选。轻者可口服葡萄糖，重者静脉注射葡萄糖，视情可重复使用，直至患者清醒。

2、胰升糖素

皮下、肌肉或静脉注射。

3、糖皮质激素

用于患者血糖已维持在11.1mmol/L一段时间还神志不清者，可予氢化可的松。

4、甘露醇

经上述处理反应不佳或昏迷持续时间较长，可能伴较重脑水肿，可用甘露醇。

（二）病因治疗

包括饮食调理、避免可能引起低血糖的药物或食物，治疗原发的肝、肾、胃肠道及内分泌疾病，切除致低血糖的肿瘤等。

（三）药物治疗

用于辅助手术治疗。

1、噻嗪类

利用其抑制β细胞释放胰岛素作用及在周围组织中升糖作用。

2、钙离子拮抗剂

3、链脲霉素

可破坏胰岛β细胞，用于治疗胰岛素癌。

4、生长抑素。

（四）饮食调理

低血糖患者应少量多餐，多进食低糖、高蛋白、高脂肪饮食，以减少对胰岛素分泌的刺激，避免低血糖。清晨低血糖者，夜间也需加餐。

（一）自主（交感）神经过度兴奋表现

低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽素物质，表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流汗、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。

（二）脑功能障碍的表现

低血糖时中枢神经的表现可轻可重。初期表现为精神不集中，思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、意志不稳，可有幻觉、躁动、易怒等精神症状。

低血糖时临床表现的严重程度取决于：

1、低血糖的程度；

2、低血糖发生的速度及持续的时间；

3、机体对低血糖的反应性；

4、年龄等。

患者可因年老体弱、意识能力差，常无低血糖症状；慢性肾上腺皮质功能减退者、营养不良、感染、败血症等均可导致低血糖症，应格外引起注意。^[1]

（一）病情监测

低血糖发生时病人常有饥饿感，伴软弱无力出汗、恶心、心悸、色苍白，重者可昏迷。睡眠中发生低血糖时，病人可突然觉醒，皮肤潮湿多汗，部分病人有饥饿感。凡病人出现上述症状，均应警惕低血糖的发生。

（二）低血糖的紧急护理措施

1、进食含糖食物

大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解。

2、补充葡萄糖。

3、病人教育

（1）教育病人知道发生低血糖的常见诱因其一是胰岛素应用不当，主要见于应用胰岛素治疗的糖尿病病人，其中胰岛素用量过大是最常见的原因。低血糖多发生在胰岛素最大作用时间内，此外还见于注射胰岛素同时合用口服降糖药，或因运动使血循环加速致注射部位胰岛素吸收加快，或胰岛素种类调换如从动物胰岛素转为人胰岛素时，或胰岛素注射方法不当，如中、长效胰岛素注射前未充分混匀，剂量错误等。其二是磺脲类口服降糖药剂量过大。其三是饮食不当包括忘记或延迟进餐、进食量不足或食物中碳水化合物过低运动虽增大的同时未相应增加食物量以及空腹时伙酒过量等。

（2）按时按剂量服用口服降糖药或注射胰岛素，生活规律化，定时定量进餐，延迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果。运动保持恒定，运动前适量进食或适当减少降糖药物的用量。经常测试血糖，尤其注射胰岛素者及常发生夜间低血糖者。

（3）教会病人识别低血糖反应的表现，掌握自救的方法。

（三）评价

（1）病人未发生低血糖或低血糖昏迷。

（2）病人发生低血糖时被及时发现和处理。