非细菌性血栓性心内膜炎

(一)发病原因 　　

病因尚未阐明。Gross等认为风湿性瓣膜病是非细菌性血栓性心内膜炎的重要病因。Allen和Sirota则认为变态反应和维生素C缺乏是本病的易发因素。Williams认为变态反应和循环免疫复合物是瓣膜损害的免疫学基础。 　　

(二)发病机制 　　

1.发生机制 Williams认为变态反应和循环免疫复合物是瓣膜损害的免疫学基础。最近，Mcray和Warlor认为恶性肿瘤(尤其是胃癌、胰腺癌和肺癌)以及DIC高凝状态时，高凝血液在瓣膜关闭线形成的淌流，是形成血栓的重要因素。肿瘤黏蛋白和血小板增多症，纤维蛋白原或凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅺ和Ⅸ水平增高，纤维蛋白溶解产物增多，纤维蛋白分解加速以及肿瘤细胞产生的前凝物质，均是导致瓣膜形成血栓的重要原因。因此，凡是能产生原发性或继发性高凝状态的疾病，均是产生非细菌性血栓性心内膜炎的病因和病理基础。

非细菌性血栓性心内膜炎可累及任何心瓣膜，主要影响二尖瓣和主动脉瓣。二、三尖瓣的赘生物多位于心房面，主动脉瓣、肺动脉瓣的赘生物多位于心室面。非细菌性血栓性心内膜炎的主要病理改变是瓣膜上无菌性赘生物形成，早期改变为瓣膜胶原在变态反应、维生素缺乏、血流动力学损害以及衰老等因素作用下，发生退行性变和基质水肿，继之瓣膜的内膜局部剥脱，使胶原和基质暴露于血流中，当抗体处于高凝状态时，血小板等易附着于其表面，形成非细菌性血栓性赘生物。病变多较表浅，局部常无炎症反应，赘生物一旦脱落可产生动脉栓塞征象。 　　

2.病理改变 Allen和Sirota将非细菌性血栓性心内膜炎赘生物的病理表现分为5型： 　　

Ⅰ型：单个小疣状病变，直径<3mm，淡棕色至黑褐色，多黏附在瓣膜上。 　　

Ⅱ型：单个大疣状物，直径>3mm，黄褐色，颗粒状，黏附在瓣膜上。 　

Ⅲ型：多个小疣状病变，直径1～3mm，易碎，常沿着瓣膜关闭线呈串珠状排列。 　

Ⅵ型：多个大疣状物病变，均>3mm，软而脆，大小、密度、颜色相同。 

Ⅴ型：陈旧型(愈合型)，表面有上皮细胞覆盖，颜色、密度类似附着的瓣膜组织。本病早期病理改变为瓣膜胶原因变态反应、维生素C缺乏、血流动力学损害以及衰老等因素影响下，发生退行性变和基质水肿，继之瓣膜的内膜有局部剥脱，将胶原和基质暴露于血流中，尤其当机体处于高凝状态时，易使血小板等附着于胶原组织，产生非细菌性血栓性赘生物，局部常无炎性反应，病变多较表浅。赘生物一旦脱落可产生动脉栓塞征象。^[1]

本病多见于中老年，≥50岁者占79.2%，但可见于任何年龄组。本病缺乏特异性的症状和体征。

1.心脏杂音

听诊对诊断本病帮助不大，因仅1/3病例可出现心脏杂音。心脏杂音多位于胸骨下缘，偶向心尖传导，杂音性质柔和。

2.栓塞

半数病例可发生栓塞症状，如脑栓塞可出现偏瘫，冠脉栓塞可引起心肌缺血或心肌梗死，肾动脉栓塞可产生肾绞痛等。但由于非细菌性血栓性心内膜炎的赘生物较小，因而栓子微小，故极少引起大动脉和中等动脉栓塞，多为小动脉栓塞，故多数病例虽有栓塞而无症状。因此不少病例生前未能诊断。

1.实验室检查

DIC实验室检测结果阳性，以及进行多次血培养为阴性有助于本病的诊断。

2.辅助检查

超声心动图可能发现NBTE的较大赘生物，对诊断颇有帮助，但多数病例由于赘生物太小而难以检出。此外，虽有报告111铟血小板标记显像、99锝亚锡焦磷酸盐、67镓柠檬酸盐等核素显像对诊断的价值，但尚待评估。CT和心脏门电路磁共振显像的诊断价值尚待研究。

下列情况可考虑非细菌性血栓性心内膜炎的诊断：

1.已知可发生非细菌性血栓性心内膜炎的疾病。

2.心脏出现杂音或新杂音或原有杂音发生变化。

3.有多发性栓塞。

此外，静脉血栓症DIC实验室诊断以及多次血培养阴性，均有助于非细菌性血栓性心内膜炎的诊断。若UCG发现赘生物则更有利于诊断。

本病应与急性感染性心内膜炎、亚急性感染性心内膜炎、Loffer心内膜炎、Libman-Sacks心内膜炎等疾病相鉴别。

栓塞：因为非细菌性血栓性心内膜炎的非细菌性赘生物较脆，病变也表浅，一旦脱落可产生动脉栓塞。如脑栓塞可出现偏瘫；冠状动脉栓塞可引起心肌缺血或心肌梗死；肾动脉栓塞可产生肾绞痛等。但由于本病中非细菌性赘生物的较小，所形成的血栓也较小使多数病例虽有血栓但无明显临床症状，造成生前漏诊。

1.治疗原发病

本病的发生与肿瘤、DIC有关，因此关键在于治疗原发病。

2.抗凝治疗

静脉注射肝素，阻止纤维蛋白和血小板在瓣膜上沉积和聚集，对防止血栓发生有一定疗效。华法林无效。抗血小板药物如阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和磺吡酮（苯磺唑酮）等的治疗价值尚待进一步研究。

积极预防和治疗原发疾病。对年老体弱、有慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等病的患者要仔细临床观察，早期发现、早期治疗。