下肢静脉溃疡

下肢慢性静脉溃疡是下肢慢性静脉功能不全严重和难治的表现。人群患病率高达1.1%—1.8%。引起静脉溃疡的因素是多方面的，认为最重要的发病机制是静脉血流异常引起的静脉高压，静脉溃疡的病理生理基础是下肢静脉高压，无论是静脉回流受阻或静脉倒流均可导致静脉高压。因此，纠正下肢静脉血流动力学异常成为治疗静脉溃疡的关键问题。

下肢慢性静脉疾病是由长期症状和体征所表现的静脉系统形态和功能异常。主要分为2种类型：一种是静脉阻塞型，另外一种是静脉瓣膜反流型。前者主要是静脉血栓形成，或者静脉外受压导致静脉阻塞，或者静脉肿瘤导致的静脉阻塞。后者则是静脉瓣膜关闭不全导致静脉血液部分反流。

下肢静脉性溃疡是静脉机能不全的最终结局。其原因是静脉血液淤积而非静脉曲张本身。静脉滞积导致静脉内压力增高，毛细血管损伤，组织内压力增高、水肿进行性纤维化,小动脉及淋巴管阻塞,以及皮肤氧合作用降低,加之外伤和感染，促进溃疡的形成；同时静脉滞积可使小腿皮肤毛细血管渗透性增加，红细胞外溢,以致皮下组织内血铁质沉积，刺激皮下组织形成致密的瘢痕组织；其上的皮肤则萎缩，变为薄而脆，失去正常抵抗力，最后形成溃疡。

引起静脉滞积的原因除静脉曲张外，深静脉血栓形成造成不同程度的深静脉梗阻，血栓性静脉炎后造成的深浅静脉瓣膜功能损害、以及先天性静脉瓣膜功能不全，均可导致静脉淤积。

1、患肢多有静脉曲张，小腿、足踝部水肿，色素沉着，皮肤略硬。

2、基本皮损：患处初起潮红，漫肿，继则湿烂、滋水淋漓，形成溃疡。溃疡边缘坚实削直，或是内陷。呈圆形、椭圆形、斜形。溃疡面上有暗红，紫红，或红色肉芽组织，其上覆盖着污灰色腐物及发臭的脓液，不易收口。

3、分布：发于小腿下1/3内外侧，以内侧多见。

4、下肢静脉性溃疡的自觉症状：初起时患处痒，继则感疼痛，患侧腹股沟淋巴结肿大。

5、下肢静脉性溃疡的病程：经年累月，不易收口。即使收口，也易复发。偶有溃疡缠绵不愈多年，疮口吴菜花症，转成皮肤癌。

下肢静脉性溃疡的病因常较复杂，需要比较全面地对患者进行检查评估。以下是比较常用的检查方法。

1、双功彩超（duplexultrasonography）

它可以反映浅静脉和深静脉系统是否存有阻塞或返流，能动态观察瓣膜活动情况以及瓣膜形态，也可以显示腓肠肌收缩时交通静脉是否存有外向血流。双功彩超是血管外科重要的无创检查设备，其价值越来越得到临床医生的肯定。

2、空气体积描记仪（airplethysmography，APG）

空气体积描记仪可以检测下肢静脉充盈时间、射血容量、残余容量、射血分数和残余容量分数等，能较好反映腓肠肌泵功能状态。此外也可以检测足静脉容量，作为静脉病变术后复发的重要依据。

3、静脉造影（venography）

虽然医学影像的各种技术进展相当快，但静脉造影在诊断静脉疾病方面仍具有不可替代的地位。因为造影检查可以比较直观地反映静脉系统病变状况，对治疗的选择有极大的帮助，因而它仍然是最常用的静脉疾病检查手段，是下肢静脉系统疾病诊断的“金标准”。在诊断下肢静脉性溃疡中，静脉造影对辨别交通静脉病变更加实用可靠，具有非常重要的价值。

4、X线检查

病变局部摄片是下肢难治性静脉溃疡患者另一项不可或缺的检查，它可以发现骨髓炎、骨肿瘤或异物残留等一些影响溃疡愈合的因素。此外，对影响腓肠肌泵功能的踝关节限制性病变的诊断有明确的帮助，对治疗也有指导意义。

5、实验室检查

实验室检查主要帮助鉴别非静脉性因素导致的下肢溃疡，如血糖和一些免疫指标的检测等。此外也可以检测一些影响凝血时间的相关指标，特别是纤维蛋白原、VIII因子、vWF和纤维蛋白酶原激活抑制物（PAI-1）等指标的水平，以提供相应的治疗依据。

下肢静脉溃疡的治疗难度很大，患者一般都各具特点，需要予以个性化的治疗方案。

1、曲张浅静脉的处理

经典的手术都强调高位结扎、切除曲张的浅静脉，术中对大隐静脉近端属支均需逐一切断结扎。对曲张静脉应彻底剥除，如果下肢曲张静脉较多应分段结扎或剥除，曲张静脉清除不彻底是病变复发的原因之一。

2、瓣膜功能不全的处理

对有瓣膜功能不全的深浅静脉可采用瓣膜修补、瓣膜重建或进行瓣膜移植等手术纠正。深静脉功能不全（PVDI）瓣膜重建主要选择股浅静脉内最高位置的一对瓣膜，因为它是下肢深静脉瓣膜中最坚韧的，能承受近侧静脉主干中血柱的重力作用，并且能阻挡由股深静脉汇人股总静脉内的血液倒流，在保持下肢深静脉正常血流动力学方面发挥关键作用，只要这一对瓣膜正常或经过手术修复其单向开放的生理功能，就能防止和治疗下肢深静脉瓣膜功能不全。文献报道，股浅静脉静脉瓣膜修复术后，下肢静脉压与术前相比明显降低，术后溃疡愈合率在90%以上。

3、交通静脉的处理

小腿内侧皮肤色素沉着或溃疡区相应的范围内通常有瓣膜关闭不全的交通静脉存在。其一般位于小腿内侧距足跟13cm、18cm和24cm这三个相对恒定的位置处。在小腿静脉扩张时，经皮肤可以触及交通静脉穿过深筋膜增大的圆形裂孔。对于小腿交通静脉瓣膜功能不全导致的下肢静脉性溃疡，可以通过接扎交通静脉来达到阻断静脉压力传递的目的，促进溃疡的早日愈合。90年代初，内窥镜和光纤技术的发展，一种更加微创的手术—筋膜下内镜交通静脉结扎术（SEPS），使下肢静脉性溃疡的治疗又跨入了一个新的台阶。

4、创面的直接处理

为促使溃疡创面快速愈合，也可以直接对创面进行手术治疗。根据创面的部位、大小、深度以及血供情况，选择不同类型的皮瓣进行移植手术。随着显微外科技术的发展，采用游离皮瓣显微外科移植（microsurgeryfreeflaptransfer）治疗难治性静脉溃疡也取得了较好的治疗效果。皮瓣移植前先切除溃疡和周围的脂质硬化组织，然后进行皮瓣重建，由于这类皮瓣的筋膜带有众多的微小静脉瓣膜和正常的微循环，因而皮瓣存活率高，溃疡再复发率低，是难治性静脉溃疡很好的治疗手段。

1、压力治疗^[1]

压力治疗简单而有效，是最重要的保守治疗措施。原理主要是通过对小腿施加压力达到减少静脉反流、促进回流、增加腓肠肌泵功能以及减轻淤血和水肿的疗效。弹力袜可以作为常规治疗，间歇性充气加压（IPC）与弹力袜合并使用时能显著减少静脉反流；相较于单独使用弹力袜，可以增加静脉性溃疡愈合率。 

【推荐意见】

（1）下肢静脉性溃疡患者应当常规使用压力治疗 以增加溃疡愈合率。压力治疗的压力应至少维持在踝水平40 mmHg。

（2）对于溃疡已愈合的患者应继续使用压力治疗以减少溃疡的复发率。

（3）弹力袜和IPC联合使用能增加溃疡愈合率。

（4）对于存在外周动脉疾病的患者，如踝肱指数≤0.5或绝对踝部压力<60 mmHg，不建议使用压力治疗。

2、药物治疗^[1]

临床使用的静脉活性药物大致可分为天然提取和人工合成两类，它们主要通过降低毛细血管渗透性、减少炎症因子释放来改善腿部症状 。

微粉化地奥司明可以抑制前列腺素和自由基合成，减少缓激肽介导的微血管渗出并抑制白细胞激活、诱捕和移出。微粉化地奥司明如结合局部护理和压力治疗，可以明显提高溃疡治愈率，且有较高的效‑价比。

非静脉活性药物如己酮可可碱是通过减少白细胞活化而发挥作用，舒洛地特是一种具有纤溶酶原和抗血栓形成活性的药物。

【推荐意见】

（1）微粉化地奥司明和舒洛地特可配合压力治疗用于下肢静脉性溃疡患者。

（2）马栗种子提取物和己酮可可碱也可用于下肢静脉性溃疡患者。

（3）对于下肢静脉性溃疡患者不推荐常规使用抗生素。

3、小腿肌肉锻炼^[1]

小腿肌泵功能与下肢静脉性溃疡的发病有重要关系。小腿腓肠肌泵功能受小腿肌肉收缩力、前负荷及后负荷影响。当存在反流时前负荷增加；当存在近端静脉阻塞时后负荷增加。当各种原因引起的腓肠肌泵功能不全时，下肢静脉压升 高，可导致静脉性溃疡形成及延缓溃疡的愈合。小腿肌肉锻炼可增强小腿肌肉力量，改善腓肠肌泵功能，改善下肢血流动力学环境，达到促进溃疡愈合的目的。 

【推荐意见】 下肢静脉性溃疡患者可接受适当的小腿肌肉锻炼，例如接受连续8天腓肠肌等张训练（跖屈运动），以改善腓肠肌泵的射血能力和溃疡肢体的血流动力学。

1、下肢静脉溃疡要注意卧床休息，减少活动量，卧床休息时可将患肢抬高，促进静脉回流。

2、下肢静脉溃疡要长年持穿静脉曲张弹力袜等，静脉曲张弹力袜要每天更换洗涤，或穿休息可和脱掉。

3、避免久站久坐，久站久坐会使静脉内的血液异常返流并逐渐加重。加重下肢静脉溃疡的程度。因此下肢静脉溃疡患者要应避免久站久坐。

4、要注意伤口和皮肤的护理，保持肢体的清洁、卫生，避免外伤等，伤口出现感染的话，一定不要自行处理，要及时的就医。

5、戒烟、戒酒，不吃辛辣刺激的食物，饮食以清淡为主。