急性视网膜坏死综合征

急性视网膜坏死综合征ARN在世界各地均有发生，在不同种族的发病无差异。男性发病稍多于女性。此综合征多发生于15～75岁但小至4岁大至90岁均可患病此病有两个发病年龄高峰，分别在20岁和50岁左右但Labetoulle总结的281例患者中则发现发病年龄高峰在30～35岁和60岁。有人发现发生于年轻组的ARN多是由单纯疱疹病毒Ⅰ型所引起，发生于年龄较大组的ARN多是由水痘-带状疱疹病毒所引起。ARN多累及单侧，双眼同时受累者少见，中国报道双眼发病者占1/3。双眼发病间隔多在1～6周，但在有些患者间隔时间很长据报道最长者为30年。病例多无全身免疫功能障碍及全身性疾病，最近发现ARN也可发生于免疫功能低下者。

有关ARN在葡萄膜炎中所占的比例，在不同作者报道的结果中有较大差异，最低的为0.1%，最高的为1.3%(表1)，此种差异可能与统计的患者的来源等因素有关。在一组日本患者中，发现ARN与几种HLA抗原相关，但相关的抗原与白人患者相关的抗原不同这些结果表明ARN的发生有一定的免疫遗传背景。

急性视网膜坏死综合征主要是由水痘-带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒所致。至于这些病毒为什么有时引起前葡萄膜炎，有时引起ARN，尚无满意的解释。

发病机制：

一般认为，原发性疱疹病毒感染或潜伏的病毒重新激活后，它们可沿着动眼神经的副交感纤维到达虹膜和睫状体，引起前葡萄膜炎；在中枢神经系统，病毒的复制主要限于视觉核部和下丘脑的视交叉区，病毒可能通过逆行的轴索转运从脑部到达视网膜直接引起细胞病理改变；与此同时，病毒感染还可引起免疫应答此种免疫应答可能导致了视网膜的坏死；有实验表明视网膜的疱疹病毒感染受T淋巴细胞的影响。因此认为，T细胞在ARN发生中起着一定作用。虽然尚不清楚患者的视网膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫应答所致，但是视网膜血管炎的出现，无疑会加重视网膜的缺血和促进视网膜坏死血-视网膜屏障功能的破坏造成蛋白和炎症趋化因子等进入玻璃体，引发增殖性玻璃体视网膜病变。视网膜坏死引起的多发性视网膜裂孔以及增殖性玻璃体视网膜病变的牵引使患者易于发生后期的视网膜脱离。

1.症状 患者通常发病隐匿，常出现单侧眼红、眼痛眶周疼痛、刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影，早期一般无明显的视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。

2.体征

(1)眼前段病变：ARN的原始受累部位在中周部视网膜，眼前段是继发受累，因此，眼前段反应一般较轻。可出现轻度睫状充血尘状或羊脂状KP、轻度至中度前房闪辉少量和中等量前房炎症细胞、散在虹膜后粘连，偶尔引起前房积脓。此种炎症与其他多种原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼压升高，因此，对于发病早期即有眼压升高者应考虑到此病的可能性。

一些有免疫缺陷的患者可同时伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出现弥漫性巩膜外层炎、巩膜炎、眼眶炎症等。

(2)眼后段病变：眼后段改变主要有视网膜坏死病灶、视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。

视网膜坏死病灶最早出现于中周部视网膜，呈斑块状“拇指印”或大片状黄白色坏死病灶，坏死病灶显得致密增厚，并从中周部向后极部视网膜推进后期发生视网膜萎缩并有椒盐样色素沉着。视网膜血管炎通常累及视网膜动脉，静脉也可受累，表现为血管炎、血管闭塞(血管变为白线)此种血管炎不但可发生于视网膜坏死区域内也见于外观正常的视网膜，可伴有点状或片状视网膜出血。

玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征，几乎所有的患者均可出现。通常表现为中度炎症反应，玻璃体混浊、炎症细胞浸润，后期引起玻璃体液化、增殖性改变和牵引性视网膜脱离等。

除上述改变外，一些患者尚可出现视神经炎、视盘水肿、黄斑水肿、传入性瞳孔缺陷等改变。

1.视网膜脱离  此病最常见的并发症是视网膜脱离，发生率高达75%～86%，常发生于感染的恢复期(发病后1个月～数月)，表现为孔源性视网膜脱离。视网膜裂孔常为多发性易发生于坏死和正常视网膜的交界处。这种裂孔形成与全层视网膜坏死玻璃体纤维化及牵引有关。在炎症的急性期也可发生渗出性视网膜脱离。

2.增殖性玻璃体视网膜病变 此是由于大量渗出物、炎症因子、炎症趋化因子进入玻璃体内所致。

3.视网膜和(或)视盘新生血管膜形成 此与视网膜毛细血管无灌注有关，少数患者在视网膜脱离发生后出现视网膜新生血管。这些新生血管易发生出血引起玻璃体积血。

4.并发性白内障  疾病后期可发生并发性白内障，以晶状体后囊下混浊为常见。

5.其他  一些患者尚可发生视神经萎缩，个别患者出现眼球萎缩。

ARN的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。一般而言，对患者进行认真的眼部检查，特别是用间接检眼镜或三面镜检查，诊断并不困难，但对于临床上可疑的患者，应进行一些必要的实验室检查：

1.房水和玻璃体抗体检测

利用免疫荧光技术可进行特异性抗体检测，如发现眼内有特异性抗疱疹病毒抗体产生，则对诊断有帮助。血清特异性抗体检测对诊断也有一定的帮助。

2.活组织病理学检查

属于侵入性检查。此病临床变异较大，对一些可疑患者可行诊断性玻璃体切除和（或）视网膜活组织检查，所得标本可用于病毒培养、组织学和免疫组织化学检查、PCR检测、原位杂交等。标本培养结果阳性、组织学检查发现病毒包涵体以及电镜观察到病毒颗粒，对诊断有重要帮助。

此外，还应根据患者的具体情况选择性地进行血清血管紧张素转化酶、弓形虫抗体等方面的检测和检查。

（1）荧光素眼底血管造影检查 荧光素眼底血管造影检查对确定患者中心视力丧失的原因、感染的范围等方面是非常有用的。

（2）吲哚青绿血管造影检查 急性视网膜坏死综合征也可引起脉络膜的改变，吲哚青绿血管造影检查可发现以下病变：①脉络膜血管扩张；②脉络膜血管通透性增强所致的片状强荧光；③弱荧光黑斑。

（3）其他辅助检查 在玻璃体炎明显影响眼底可见度时，超声波检查对确定有无视网膜脱离是非常有用的辅助检查方法，它对于发现由视神经炎所致的视神经鞘扩大也是很有帮助的。活动性炎症期视网膜电流图（ERG）检查可以发现a、b波降低，伴有或不伴有振荡电位降低，视网膜电流图的改变直接与受累组织的范围、受累的严重性有关。严重的暴发型ARN早期检查即可见闪光ERG熄灭。

CT扫描可发现受累眼甚至未受累眼的视神经鞘扩大；磁共振曾发现患者出现视束、视交叉和外侧膝状体的改变，此结果提示感染可能是通过胶质细胞轴索传播的。

主要根据临床表现诊断，但对于不典型病例，需借助于实验室检查，如血清、眼内液抗体测定、玻璃体及视网膜组织活检等。聚合酶链反应可用于检测眼内液中水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒DNA。此病应与巨细胞病毒性视网膜炎、眼弓形虫病等相鉴别。^[1]

美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定了以下诊断标准：①周边视网膜出现1个或多个坏死病灶，病灶边界清楚。黄斑区的损害尽管少见，但如果与周边视网膜同时存在，则不能排除ARN的诊断；②如果不使用抗病毒药物治疗病变进展迅速；③疾病呈环状进展；④闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累；⑤玻璃体和前房显著的炎症反应。视神经受累、巩膜炎及眼痛有助于诊断，但不是诊断所必需的。ARN的诊断不依赖于坏死的范围，只要符合上述标准，即可做出诊断。

由于ARN可引起前葡萄膜炎、显著的玻璃体炎症和视网膜炎症，所以应与多种类型的葡萄膜炎或其他疾病相鉴别。这些疾病包括进展性外层视网膜坏死综合征、梅毒性视网膜炎、大细胞淋巴瘤、Behce病、急性多灶性出血性视网膜血管炎、细菌性眼内炎、真菌性眼内炎、类肉瘤病性葡萄膜炎等。

1.药物治疗

（1）更昔洛韦 对于50岁以上高龄患者，其病原主要为VZV，宜首选更昔洛韦治疗通常采用剂量为，分为2次（去2好）静脉点滴，持续3周；以后改为静脉点滴，每日1次，持续4～6周。如全身用药效果不佳，可同时联合玻璃体腔注射更昔洛韦，每周注射一次。

（2）阿昔洛韦 对于青年ARN患者，其病原主要为HSV1，宜首选阿昔洛韦。阿昔洛韦口服吸收率较低，因此一般在治疗初期应静脉途径给药。连用10天～3周后改为口服，连续用药4～6周。

（3）丙氧鸟苷 此药主要用于治疗巨细胞病毒性视网膜炎。在用阿昔洛韦治疗ARN无效时可以考虑应用丙氧鸟苷。静脉滴注，连续治疗14～21天，以后改为维持剂量每周5次。

（4）糖皮质激素 本病的发生可能有免疫反应的参与，因此可使用糖皮质激素进行全身治疗。但由于药物可使病毒扩散，所以应在有效抗病毒治疗的前提下使用糖皮质激素。一般选用泼尼松口服，使用1周后减量，治疗时间为2～6周。对于有前房炎症反应者应同时给予糖皮质激素、非甾体类消炎药和睫状肌麻痹剂点眼。

（5）抗凝剂 可使用少量抗凝剂治疗。口服小剂量的抗凝剂，如阿司匹林可能有助于减轻视网膜血管炎。

2.手术治疗

在坏死病灶与健康视网膜间做激光光凝治疗可预防视网膜脱离的发生。玻璃体切割术可用于孔源性和牵引性视网膜脱离。可根据患眼具体情况，联合眼内光凝、玻璃体内长效气体或硅油填充、巩膜扣带术等。

3.中医治疗

应根据中医辨证施治的原则施以相应的中药治疗，中药治疗可促进炎症恢复，并可减少药物的副作用。

患者的视网膜炎症通常于治疗后2～3个月开始消退，使用阿昔洛韦治疗后可于4～6周后消退。患者的视力预后可有很大不同，在未全身应用抗病毒药物治疗、未行预防性激光光凝和显微玻璃体切除手术之前，约2/3以上的患者最后视力降至0.1以下。随着上述治疗方法的应用，患者视力预后已有明显改善。如未出现影响黄斑区的视网膜脱离和视神经炎，患者的中心视力可恢复至正常水平。患者的视力预后很大程度上取决于是否出现视网膜脱离、视神经萎缩和视网膜血管闭塞的程度。