腹膜后脓肿

　　一般继发于腹膜后脏器的炎症或穿孔尤其是腹膜后前间隙内的消化道部分部分继发于血源性感染少数发病原因不明

　　1.胆道穿孔 胆总管下2/3段位于腹膜后间隙结石嵌顿压迫胆总管壁导致其坏死或胆囊切除胆总管探查取石时损伤胆总管可使胆汁漏出并引起胆源性腹膜后脓肿

　　2.十二指肠外伤或后壁溃疡穿孔 十二指肠大部分位于腹膜后位遭受损伤或溃疡穿孔后如诊断治疗延误大量消化液可积聚在腹膜后间隙并继发感染引起腹膜后脓肿手术探查对十二指肠损伤的漏诊以及对十二指肠破裂手术处理不当可引起十二指肠瘘并导致腹膜后间隙的严重感染此外内镜检查或插管时(包括鼻胆管引流)也有可能造成十二指肠后侧的微创尤其内镜检查时难免要发生扭转压迫等现象更易造成十二指肠不同程度的创伤十二指肠液就有可能渗漏到腹膜后导致腹膜后间隙感染

　　3.结肠炎损伤穿孔 升结肠和降结肠位于腹膜后其炎症外伤穿孔均可引起腹膜后感染并常形成腹膜后脓肿

　　4.阑尾炎 尤其阑尾位于回结肠系膜后或盲肠后位者阑尾炎症状不典型易延误诊治形成阑尾周围脓肿继而扩散形成腹膜后脓肿

　　5.肾周炎肾周脓肿扩散或肾外伤尿外渗等引起腹膜后感染继而形成腹膜后脓肿

　　6.急性坏死性胰腺炎 胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染后极易向胰周侵犯可到达小网膜囊肠系膜根部双侧肾周间隙结肠后区骼窝乃至整个腹膜后间隙是腹膜后脓肿最常见原因之一雷道雄等报告在1993～2000年收治经B超或CT检查证实的腹膜后脓肿约23例其中急性坏死性胰腺炎18例约占78.3%

　　致病菌多来自大肠和泌尿系主要为大肠杆菌变形杆菌其次为葡萄球菌链球菌厌氧菌等感染

　　(二)发病机制

　　由于腹膜后间隙的解剖特点腹膜后感染和化脓易于扩散而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差是腹膜后脓肿发生的生理因素腹膜后间隙感染的途径归纳起来主要有3条

　　1.直接侵入 如肾痈肾表面脓肿等直接侵入腹膜后间隙的周围组织导致的脓肿。

　　2.周围组织或器官感染的蔓延如直肠感染引致的骨盆直肠间隙脓肿可以沿腹膜后间隙向上蔓延。

　　3.经血行和淋巴途径扩散到腹膜后间隙的感染如败血症但很少见。

主要症状有：发热、寒战、盗汗、腹部两侧或腰背部疼痛。

其他有恶心呕吐、厌食、体重减轻及全身衰竭等。有些患者除全身衰竭外很少有其他症状。

体征常见发热(38～39℃)、心动过速及腹部多数(28%)有局限性轻压痛，部分(38%)可触到有触痛的包块(有时需经直肠或骨盆检查才能触到)。一般无腹肌强直。有时出现肋骨椎体区触痛、胁部肿胀、阴囊肿胀及脊柱侧凸。肾周脓肿时脊肋角膨隆，有触痛，腰大肌痉挛；如累及髂腰肌时，有脊椎侧弯与同侧病变髋关节屈曲内旋和伸直痛感。白细胞增高，重者可有中毒颗粒及贫血。少见的表现有窦道、皮下气肿、脓肿破溃进入腹腔、小肠、结肠、阴道、胸膜、纵隔、支气管、心包或血管，并出现相应表现。

1．病史提问

应询问有无前述相关脏器或部位病史或外伤史，有无发生菌血症的病因。不明原因的寒战、高热、出汗、软弱及体重减轻等全身中毒症状。最突出的症状是腹部或腰背痛，直接与脓肿部位有关，有时弯曲大腿或向健侧卧位疼痛可减轻。可伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

2．体检发现

体温呈稽留热，体检时可呈被动屈曲位。腹部触诊、肛门或阴道指诊可扪到触痛肿块腹壁一般无强直。如有肾周脓肿，则脊肋角膨隆有触痛，腰肌痉挛，腰部皮肤有凹陷性水肿。如累及腰髂肌，则有脊柱弯曲和病变同侧大腿屈曲，伸直时有痛感。偶可见引流窦道、皮下气肿。感染弥漫而严重时，则腹张明显，甚至发生神志错乱、嗜睡、黄疸和休克。

3．实验室检查

白细胞记数和中性粒细胞分类常明显增高。尿常规正常，但肾周脓肿时可有脓尿、蛋白尿和菌尿。X线腹部平片可在受累侧显示一软组织块影，肾影模糊不清和腰大肌边缘模糊，有时见脓肿处有气液平，脊柱弯曲，肠麻痹。也可见腰椎或肋骨破坏，横膈抬高，胸腔积液。钡餐检查可发现钡外流入脓腔，从而发现瘘管或窦道。B超及CT检查可明确发现腹膜后积液，必要时可在B超定位或引导下细针穿刺抽液，可明确诊断。

1、尿常规正常，但肾周脓肿时可有脓尿、蛋白尿和菌尿^[1]。

2、白细胞记数和中性粒细胞分类常明显增高，也是腹膜后脓肿要做的检查。

3、B超及CT检查可明确发现腹膜后积液，必要时可在B超定位或引导下细针穿刺抽液，可明确诊断。

4、X线腹部平片可在受累侧显示一软组织块影，肾影模糊不清和腰大肌边缘模糊，有时见脓肿处有气液平，脊柱弯曲，肠麻痹。也可见腰椎或肋骨破坏，横膈抬高，胸腔积液。钡餐检查可发现钡外流入脓腔，从而发现瘘管或窦道。

关键在于早期诊断，疑诊期间，一方面应进行加强营养支持治疗，另一方面加强抗感染、抗休克治疗，同时完善各项检查。一旦明确诊断，即应行外科切开引流术，彻底清创，充分引流，并放置引流导管，必要时放置双腔管进行持续冲洗引流。术前及术后均应注意调整水电解质失调，纠正酸碱平衡紊乱。

　　腹膜后脓肿的治疗原则是：积极处理原发疾病，充分有效的引流脓肿，足量有效的应用抗生素治疗，加强全身营养支持。 　　1.治疗原发疾病。 　　2.充分有效的脓肿引流 由于腹膜后发生感染形成脓肿后，脓腔内常有大量的坏死组织，而且腹膜后间隙为一巨大潜在性腔隙，组织疏松无明显的间隔，感染极易扩散，如不进行有效引流或仅用抗生素治疗，病死率有时可高达100%因此，一旦明确诊断后须尽早于脓肿低位处进行通畅引流。引流方式可选择在B超或CT引导下穿刺置管引流，也可以手术切开探查引流，应视病人的全身状况、脓肿的部位大小和范围而定。 　　3.手术切开引流 　　（1）经腹引流：传统的经腹途径引流适用于首次手术的病例，如阑尾炎、十二指肠或结肠损伤穿孔引起的腹膜后脓肿可经腹行消化道穿孔引流或造瘘手术，并同时行脓肿引流，一般行多管引流。 　　（2）经后腰部腹膜后途径引流：因该途径具有避免对腹腔的污染，术后病人胃肠功能恢复快，手术直接到达腹膜后间隙，操作方便符合低位捷径的原则，治疗效果确切等优点。因此，国内外一些学者认为，脓肿未破入腹腔时，应避免经腹引流，最好采用经后腰部腹膜后途径引流。术中须疏通各脓肿间隙对蔓延至腹股沟区等部位的脓肿亦应作切实有效的引流。 　　4.B超或CT引导下经后腰入路穿刺置管引流 与手术引流相比有创伤小、失血量少、仅用局麻B超引导下经后腰入路穿刺置管引流可床边进行等诸多优点，尤其全身状况较差不能耐受手术引流的病人，可首先选择穿刺置管引流。其治疗效果与脓肿及其病灶的特性有关，单发、单房、脓液较稀薄者疗效好脓液内有半固体状坏死组织的引流可能不彻底须反复冲洗。也有人提出，脓液黏稠、脓液内有半固体状坏死组织者不适宜该法引流。对多发性脓肿或反复穿刺置管引流效果不佳者，应及时改行经后腰部切开多管引流 　　5.根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素。 　　6.营养支持治疗 因腹膜后感染可引起肠麻痹，致使肠功能障碍，影响进食。而且腹膜后脓肿常被延误诊断，长时间的感染和消耗可导致患者贫血、低蛋白血症、机体的免疫力下降。因此，应加强营养支持治疗，以利于改善患者的营养状况和免疫力、促进组织愈合、控制和使感染局限。肠功能障碍恢复前采用肠外营养支持，感染控制肠功能障碍恢复后过渡至肠内营养并逐渐恢复正常饮食。