肝动脉瘤

肝动脉瘤是一种少见的血管性病变，分为肝外或肝内型；其大小可自针尖至柚子样不等。肝内型多破入胆管引起胆道出血肝外型破裂引起血腹。肝动脉瘤在没有破裂时，由于无明显临床症状而不易被发现因此多数是破裂后才得到诊断。破裂引起胆道大出血的典型临床表现包括消化道出血、上腹疼痛及阻塞性黄疸，但有此三联征者仅约占1/3的病例至1980年国外文献收集300余例，至1985年国内报告过2例肝外动脉瘤。

肝动脉瘤约占内脏动脉瘤的20%，仅次于脾动脉瘤居第2位本病多见于中年以上的男性肝动脉瘤20%为肝内型，63%发生在肝总动脉和肝固有动脉，28%居于右肝动脉，5%位于左肝动脉，4%累及左、右肝动脉。肝动脉瘤破裂发生率为20%～40%，80%的肝动脉瘤破裂由内科首诊。

常见的原因为创伤、胆道感染、结节性多动脉炎、动脉硬化、胆石病侵蚀动脉壁等。因创伤、感染所致者，多为假性动脉瘤；血管壁退行性变或先天发育缺陷亦可能是发病原因。

肝动脉瘤通常呈囊状，直径在2～10cm不等。大部分肝动脉瘤位于肝外，肝内真性动脉瘤比较少见，细菌感染引起的假性动脉瘤多见。肝动脉瘤压迫胆总管、肝管和胆囊管，可引起肝内胆小管胆汁性坏死，肝外胆道梗阻，肝梗死等管壁多呈非特异性炎症改变，25%有动脉硬化或钙化，也可见肉芽组织血栓及出血。

多数患者无特异性症状，部分可出现与饮食无关的右上腹或右季肋部疼痛，瘤体急性扩大或破裂出血时可有剧痛及右肩背部放射痛。

1.压迫症状

瘤体压迫胆道可致梗阻性黄疸，压迫胰管可致急性胰腺炎。

2.破裂症状

破入胆道可出现Quincke三联征，即胆绞痛、梗阻性黄疸和上消化道出血，发病早期黄疸的深度常有波动性变化，一旦出血后肿瘤缩小，黄疸随之消退，对诊断有重要价值。破入腹腔可出现剧烈腹痛、出血性休克甚至死亡。破入十二指肠引起上消化道大出血。破入门静脉引起门静脉高压表现。

3.查体

少数患者可在上腹部扪及搏动性肿块或震颤，听诊有时可闻及收缩期血管杂音。1/3的病例可有发热，多与胆道感染或肝动脉本身的炎症有关。

根据腹痛、消化道出血、黄疸及右上腹搏动性肿块等特征性表现，结合病史的分析，最后借选择性肝总动脉造影或腹腔动脉造影确立诊断。

鉴别诊断：

外伤性肝动脉-胆道瘘、十二指肠溃疡、胆道肿瘤以及门静脉高压症等所致的上消化道出血，在鉴别诊断时均应考虑。

1.腹部平片

部分肝动脉瘤有时可见蛋壳样动脉瘤壁钙化影。

2.彩色多普勒超声

简单、实用，可用于肝动脉瘤的筛查。

3.CTA

可清晰的显示肝动脉瘤的位置、形态和毗邻关系，在检出率和准确性方面接近于动脉造影，且具有非侵入性的特点。

4.动脉造影

是诊断肝动脉瘤的“金标准”，可明确动脉瘤的位置，评估肝脏血供和侧支循环形成情况，且可同时行介入治疗。

肝动脉瘤破裂是最严重也是最常见的并发症，破裂后多与胆道相通引起急性上消化道出血;若肝动脉瘤破裂与门静脉相通，则可产生门脉高压症，少数也可破入腹腔引起血腹症及失血性休克。^[1]

肝动脉瘤一经诊断，均应手术治疗或通过介入手段治疗。由于肝动脉结扎后一般不会引起严重的肝供血障碍，故可先试行阻断肝动脉，观察肝脏血运情况，若无血运障碍，则可做瘤体结扎或结扎加切除术。若有血运障碍，则需切除后行旁路自体静脉或人工血管搭桥术。对肝内的动脉分支的肝动脉瘤，可行相应肝段（叶）的部分肝切除术，部分病例亦可在肝门处结扎供应动脉瘤的肝外血管。

近年来，随着介入设备和技术的提高，血管腔内治疗应用日益增多，主要治疗手段包括动脉栓塞和覆膜支架植入术。具有创伤小、恢复快的特点，尤其适用于高危、局部解剖困难的患者。

本病的预后很大程度上取决于早期诊断和相应的手术治疗。一旦破裂出血，病死率是很高的。