内脏动脉瘤

临床上近半数(43%)患者可以没有症状，仅在行其它部位检查时偶尔发现。少数迅速增大的VAA可伴有上腹痛(腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状，也是促使患者就诊的原因。腹痛多由腹内组织或...)，有的被原发病(如胰腺炎及胆道感染等)所掩盖，只在破裂后经内脏动脉造影或剖腹探查才被发现。较大的动脉瘤可扪及搏动性肿块，偶伴有震颤或杂音。在有症状的VAA患者中，相对较常见的症状为腹痛(27%)，胆道出血(1l%)，低血压(低血压是指体循环动脉压力低于正常的状态。低血压由于高血压在临床上常常引起。心脑、...)(1l%)，胃肠道出血(5%)。

传统治疗VAA的方法为外科手术，近年发展的血管内介入技术为治疗VAA开辟了新途径。

(一)外科手术:适用于：①全身状况良好，手术风险小的病人。②估计手术较容易解剖出瘤体，结扎瘤体供血动脉。③瘤体位于动脉主干，栓塞后器官坏死，后果严重,如肠系膜上动脉动脉瘤。对于脾动脉瘤，可以采用脾切除+动脉瘤体切除;也可以保留脾脏，结扎瘤体近、远端脾动脉。对于肝动脉瘤，若瘤体位于肝总动脉，可结扎全部瘤体供血动脉，肝动脉循环由肠系膜上动脉替代;若瘤体位于肝外肝固有动脉，可切除瘤体，重建或不重建肝动脉循环。不重建肝动脉循环，有25%发生肝坏死。若瘤体位于肝实质内，可以采用肝叶切除或于肝门处结扎相应肝叶供血动脉。肠系膜上动脉瘤的手术治疗比较困难，由于局部解剖复杂，尤其在病变范围较广泛时，动脉重建术有一定难度，而且并发症多，疗效差。胃十二指肠动脉瘤和胰十二指肠动脉瘤，可应用动脉瘤切除术或动脉瘤近远端血管结扎术。由于外科手术创伤大、对患者手术耐受要求高，并且手术有较高的死亡率，血管内介入治疗有逐渐取代传统外科手术方法的趋势。

(二)血管内介入治疗：为近lO多年来新发展的一种治疗VAA的有效方法。随着介入放射学的发展，尤其是栓塞精确度的提高和覆膜支架的应用，几乎所有类型的VAA均能采用介入方法治疗，并取得满意的临床疗效。对于因手术创伤导致的假性动脉瘤，再次开腹手术难度与创伤大，而且难以明确出血部位及有效地控制出血，介入微创治疗更是首选手段。

血管内介入治疗方法包括经导管栓塞术和覆膜支架植入术。原则上，若供血动脉血流阻断后其所供养组织、器官不会出现梗塞的动脉瘤，均可采用栓塞的治疗方法，如脾动脉瘤;而对于必须保持供血动脉血流通畅的动脉瘤，则适合覆膜支架植入或瘤囊填塞的办法，如肠系膜上动脉主干动脉瘤。

1、经导管血管内栓塞术：自1976年Walter1首次成功应用肝动脉栓塞治疗肝活检所引起的胆道出血后，由于选择性血管内栓塞术具有安全性高、操作简单、技术成功率高、临床疗效确切等优点，已获得普遍认同。血管内栓塞术适宜于远侧分支闭塞后不会造成器官缺血或严重后果的动脉瘤，如脾动脉瘤、肝动脉瘤、胃十二指肠动脉瘤等。血管内栓塞术有三种方法：一为“三明治”法，即分别栓塞动脉瘤的近侧动脉和远侧动脉;二为填塞法，即用弹簧圈将动脉瘤腔填满，同时栓塞动脉瘤近端供血动脉。第三种方法是对于肝脏、盆腔等部位存在丰富的侧支循环的动脉瘤，若因各种原因导管无法到达靶部位，未能将动脉瘤的近侧动脉和远侧动脉完全闭塞，则必须将周围潜在的侧支动脉彻底栓塞，亦可达到治疗目的。

栓塞材料有钢丝圈、可脱离球囊、明胶海绵、NBCA胶和Onyx等，以钢丝圈较为常用。对于载瘤动脉较粗的动脉瘤，普通造影导管可以到达靶部位，可选用普通弹簧圈进行栓塞，如COOK公司生产的不锈钢圈(0.035in)即可用于较大的供血动脉栓塞。对于大多数病例，载瘤动脉较细小且走行迂曲，普通造影导管难以到达，需用微导管才能到位，此时可选用较小的游离微弹簧圈作为栓塞材料，如美国Boston-Scientific公司生产的微弹簧圈VortX-18(0.018in)。还有部分病例要求进行更为精确的栓塞，以尽可能保护正常动脉分支，应选用可解脱弹簧圈进行瘤囊和供血动脉的精确栓塞。明胶海绵因质量较轻，易随血流漂向远端，因而不能单独用于动脉瘤的栓塞，只能在弹簧圈栓塞的基础上进一步巩固栓塞效果。

有些学者用弹簧圈直接填塞瘤囊，同时能保持供血动脉血流通畅。根据瘤颈不同而采用不同方法：对于窄颈动脉瘤，可直接通过导管向瘤腔内填塞弹簧圈。对于宽颈动脉瘤，则需要采用球囊辅助的方法。先将微导管头端置于瘤囊内，然后将球囊导管置于宽颈动脉瘤的瘤颈处，扩张球囊将瘤颈覆盖，暂时阻断载瘤动脉血流，然后通过微导管以可解脱弹簧圈填塞动脉瘤腔。填塞结束后，收缩球囊，弹簧圈可稳定地停留于动脉瘤腔内。

2、支架置入术：使用金属支架和覆膜支架置入术完全隔绝动脉瘤腔亦成为治疗动脉瘤的有效方法，适宜于发自于内脏血管主干的动脉瘤、栓塞术后可能影响器官的血液供应者;其他不适宜栓塞的动脉瘤，如内脏动脉主干梭形动脉瘤、宽颈动脉瘤、动脉瘤合并夹层等也可考虑用置入支架治疗。对于发自内脏动脉主干的宽颈动脉瘤，可先向病变段血管内置入支架，然后经支架的网眼向瘤囊填塞钢丝圈，可获得闭塞动脉瘤、同时保持所属血管通畅的效果。近年来，覆膜支架用于VAA的治疗取得良好的疗效，其主要优点在于将动脉瘤隔绝后仍能保持供血动脉的畅通。由于覆膜支架输送系统直径较大，覆膜支架置入最好用于内脏动脉主干而又必须保持供血动脉畅通的动脉瘤治疗。但也有学者将覆膜支架用于治疗脾动脉瘤和肝动脉瘤，并认为，若支架植入后发生狭窄或闭塞，同样达到栓塞动脉瘤两端动脉的效果。根据多中心临床疗效观察，覆膜支架置入术治疗VAA是安全、有效和可靠的治疗方法。

影像检查：影像学检查对本病的确诊至关重要,早期明确VAA的存在，特别是发现瘤体直径≥2cm且有增大趋势的VAA，及时处理，将对降低VAA的死亡率具有积极的意义。腹部B超或彩色多普勒超声检查方便、简捷。CT、MRA能客观地评价动脉瘤的大小、位置以及与周围脏器的关系。DSA是VAA诊断的“金标准”。除诊断用以外，在进行血管造影的同时，还可进行介入治疗。

1、X线平片：腹部平片可发现钙化(病理学上指局部组织中的钙盐沉积,常见于骨骼成长的早期阶段,亦见于某些病理情况下(如结...)的动脉壁，但诊断价值不大。约68%-72%的脾动脉瘤伴有钙化，腹部平片上常见曲线形或者环状不透亮区域的钙化灶(钙化灶，是指用b超或ct图像上测到的某器官的出现类似结石一样的强回声或高密度影像的...)。

2、超声：彩色多普勒超声为早期筛查VAA提供了无创性检查方法，且可以动态观察瘤体血流动力学变化，为临床选择治疗方案提供有价值的资料。特别是彩色多普勒血流成像(CDFI)能够显示动脉瘤体内充满涡流彩色血流信号，根据这种改变能非常容易地与囊性、囊实性肿物或淋巴结等鉴别。

3、CT：随着多排螺旋CT技术的不断发展，结合螺旋CT薄层扫描技术行立体血管成像的多排螺旋CT血管造影术(MSCTA)作为一种非侵袭性血管造影方法，已成为诊断腹部血管病变的新方法。利用MSCTA诊断VAA具有极高的特异性和敏感性。对发现和诊断无症状体征的血管瘤(血管瘤(haemangioma)是先天性良性肿瘤或血管畸形，多见于婴儿出生时或出生后不久，它起...)，突显其优越性;对瘤体直径≥15mm且有临床症状或增大趋势的VAA可做出准确的术前评估，为临床制定治疗方案提供重要依据。MSCTA主要通过重建三维立体影像，清晰地提供动脉瘤的部位、大小、数目、有无瘤颈及瘤颈宽窄以及供血动脉情况等信息。

4、MR近年来，随着MRA技术的不断进步，三维对比增强磁共振血管成像(3DDCEMRA)具有非常好的血管显示效果，作为一种无创性检查方法可以对血管瘤及其供血动脉作出全面的综合评价。因其能包括整个腹部盆腔的超大扫描范围，因而更显示其优越性。

5、DSADSA是VAA的最主要诊断方法，是VAA诊断的“金标准”。随着高清晰度DSA设备、高选择性动脉插管导丝、导管的临床应用，血管造影技术在动脉瘤诊断治疗中发挥愈来愈重要作用。特别是有不明原因出血怀疑有动脉瘤存在时应首选此检查方法，它不仅能准确定位动脉瘤部位，明确出血来源，还可同时实施栓塞疗法，立即止血。

VAA病因主要有动脉粥样硬化(动脉硬化的一种，大、中动脉内膜出现含胆固醇、类脂肪等的黄色物质，多由脂肪代谢紊乱...)、动脉管壁中膜变性、感染、肌纤维发育不良、先天异常、外伤、结节(结节损在较斑疹，丘疹损害大且深，多向下侵入真皮深层，重者可达皮下组织。表面呈半圆...)性动脉炎、坏死性血管炎、门静脉高压、怀孕所致血流动力学改变等。Stanley等认为30%-50%的VAA与胰腺炎有关。值得引起重视的是，医源性损伤已成为内脏假性动脉瘤的主要原因之一。

内脏动脉瘤腔内修复术主要的并发症为入路相关的动脉损伤、造影剂毒性作用、动脉夹层和血栓及其它部位的栓塞等，但这些并发症相对少见。