摄食障碍

摄食障碍

ED是涉及紊乱进食（disordered eating）的一系列的综合症。AN是一精神和躯体疾病。在19世纪的法国明确，随后被英国女王维多利亚的医生解释，随后被美国人广泛使用。将AN作为一种的疾病独立出来是来自于与其它不同形式的严重的消耗性疾病（wasting disease）相区分的需要。早在1689年，Morton的《结核病学——消耗性疾病的治疗》中就包含了神经性消耗的概念（nervous consumption），我们把他认为是AN。150多年后，这种疾病的精神病的特点已得到了充分的理解。在Marce、Laségue、Gull、Janet在19世纪晚期的著作中就描述了一些临床表现与今天的患者相似的病人。不象其它精神疾病，AN即使没有精神疾病的特点，也是现代医学所必需的一个诊断。即使没有精神疾病，现代生物医学依然不受影响，但AN的诊断却为了包括这些病态的、消瘦的患者而保留下来。在过去的半个世纪里，由于AN被归入紊乱进食与摄食障碍的模式中，而使得AN的精神病学的特点被忽视。

这一时期，紊乱进食成了主要的医学问题。营养过度变得越来越普遍、重要，腹部肥胖（abdominal obesity）成为主要的公众健康问题，并导致了明显的机体损害，但腹部肥胖很少与心理困扰相关。腹部肥胖的临床表现多样，发展过程不同，病因复杂多样，因此精神病协会认为它不是精神疾病。与此同时，一系列的以紊乱进食为明显症状的综合症被称为摄食障碍。在该组疾病中，摄食是非常特异的，有的过多，有的过少，有的在不同的模式间改变。一些患者体重过重，但过重的脂肪组织主要沉积在大腿和臀部。一些患者体重处于正常范围或者轻微的过高或过低。

15到19岁女性的AN发病率是0.5-1%，20到24岁女性AN发病率是0.25-0.5%，而年轻女性BN的发病率是3-6%.BED的发病率的估计由于对暴食的标准的不同定义和暴食容易受暗示的影响而有很大差别。在因为肥胖而来求助的人群中通过自我报告量表的方法计算的BED发病率是29-30%，后通过询问病史及检查认为该人群的BED发病率为8.9-18.8%.在普通人群中BED的发病率是1.8%，且大部分患者肥胖。

对于摄食障碍的病因研究着眼点主要放在了AN与BN上。20世纪30年代开始对病因进行研究，主要集中在性心理发展障碍，50年代又进行了家庭心理动力学研究，70年代转向社会文化和生物学因素方面的研究。无疑遗传的先决条件和环境的危险因素构成了ED的病因，但病理生理机制以及这些病因之间的相互作用、在ED发展过程中这些病因的变化还知之甚少。

1、生物学因素

ED以及ED患者相关的性格特点可以在家系中传递。AN、BN、EDNOS也可以交叉遗传（cross-transmission），即AN先证者亲属中AN的发生率也较高，BN的发生率也很高。但BED患者与其它ED间却无家族联系。BN先证者家系中物质滥用、抑郁的发生率明显提高。AN与强迫、完美主义的性格也有着明显的家族聚集性。双生子研究被有效地用来评价ED发病中遗传方面的作用。临床资料表明，对单卵双生子，AN有着大约55%的一致性，而已卵双生子仅5%的一致性。对于BN则两者一致性分别为35%、30%，这些发现意味着AN有着很高的遗传倾向，而BN不是。不过也要考虑到对临床入院患者研究的偏差，因为不是整个人群的调查研究。且有一研究报道BN有80%的原因来自遗传。因此仍不能确定遗传在AN、BN的发病中究竟占了多大的比例。

2、社会文化与环境因素

人们对女性的体型过度的关注，认为越是苗条的女性就越有魅力，所以社会与环境因素被认为在ED的发生中起了很重要的作用。在工业发达的国家，有充足富裕的食物，苗条对女性来说是吸引人的标志。女性面临着苗条的社会压力，对于自己的体型异常敏感，鼓励自己节食。例如生活在德国的希腊女性AN发病率是生活在希腊和土耳其国家女性AN发生率的两倍，而后者很少受苗条等同与迷人的价值观念的影响。

认知行为理论提出节食作为许多ED出现症状的特色有两个来源，一是感觉控制生命的需要，这一点却被错误地投射到对摄食的控制上。二是对体型、体重评价过高，对自己的外形十分敏感。这两种情况都使得节食被强化。随后其他过程开始起作用来维持ED，如社会退缩，过度严谨地节食促成某些个体暴食的事实，以及暴食对于体型和控制感的副性影响。

患病前的副性生活事件如儿童期不愉快的性经历（childhood sexual abuse）与许多精神疾病密切相关。其它与BN相关的还有儿童期肥胖、父母肥胖（childhood and parental obesity），初潮过早（early menarche）、父母酗酒（parental alcoholism）。追求完美是AN、BN患者急性期、康复后的一个显著的特点，表明追求完美或许是ED的一个危险因素。且有研究表明追求完美的形式中对错误的过度关注、对行为的怀疑与ED明显相关。

物理症状

① 对寒冷敏感，畏寒

② 胃肠症状：便秘、腹胀、食后腹胀明显

③ 眩晕、晕厥

④ 停经（为口服避孕药）、性欲减低、不孕

⑤ 睡眠质量下降、早醒。

物理体征

① 消瘦、生长迟滞、乳腺停止发育（青春期前发病者）

② 皮肤干燥、后背前臂脸侧缺乏光泽的柔软的细毛、高胡萝卜素血症患者手掌橘黄颜色

③ 腮腺、下颌下腺肿胀（特别是贪食者）

④ 经常催吐患者的前牙齿内侧面的腐蚀

⑤ 手脚凉、低体温

⑥ 心率过缓、直立性低血压、心律失常（特别是低体重、电解质紊乱者）

⑦ 下肢浮肿（可能影响到体重的评定）

⑧ 近侧肌无力（蹲位站起困难）

对于EDNOS医务人员应及时提供早期的、认知方面的干预而不应认为病情轻，不值得密切观察治疗。因为早期干预和良好的预后密切相关。

BN的治疗最有效的一种是认知行为治疗，它重在纠正这一特殊的行为和思维方式。在一项实验中1/3到1/2的患者通过认知行为治疗获得了完全、持久的康复，剩余者的结果从大部分改善到根本不改善。抗抑郁药有着抗贪食的效果，结果是暴食和导泻频率明显而迅速的下降，情绪也得到了改善， 是效果不如认知行为治疗明显且有证据表明效果不持久。BN的预后无一致的预测因素被明确。对于BN人际关系心理治疗（interpersonal psychotherapy）与认知行为治疗一样有效，但它需要较长的时间才生效。简单的行为治疗（包括自我帮助的各种形式）对部分患者有益。[26] 总之，认知行为治疗是BN治疗的明确的选择，尽管非万全之计，但它对许多BN患者都有益。最近关于药物治疗还有，对于心理治疗和抗抑郁治疗长期无效的病人，Patricia Faris和他的同事认为迷走神经传入支的过度兴奋对于神经性贪食症的长期化有一定的作用。他们用随机安慰剂对照实验表明用ondansetron（5-羟色胺3受体选择性阻断剂）阻断迷走神经来治疗BN，结果表明治疗组暴食和致呕的次数明显减少。

AN的治疗目的是使患者意识到自己需要帮助，有治疗的动机。这对于不愿接受治疗而改变现状的患者非常重要。治疗中关键是使患者恢复体重，扭转营养不良的现状，是患者的总体状况得到改善。资料表明体重的恢复程度与住院病人的住院时间成正相关，住院病人每周能得到35次饮食检监测。 同时改变患者对体型、体重的过度关注，改变摄食习惯，改善患者的心理社会功能。一种较为有效的治疗方法是以家庭为基础的治疗，好象对年轻患者有很多帮助而被主要用于青春期患者，不同形式的家庭治疗对于AN的治疗效果还不清楚。认知行为治疗对于大龄患者是一种选择。但这方面的证据不多。体重恢复可在院外、院内进行。接受患者入院的指征有：自杀危险、家庭内严重的人际关系问题、强度较弱的方法的失败。体格指征有：明显低体重、迅速的体重下降、并发症的出现如下肢水肿、严重的电解质紊乱、低血糖、并发的严重的感染。这些情况下应该收治在内科病房或易于求助于内科病房的精神病房，并且严重的AN需要儿内科医生、儿童精神科大夫、护士、营养师合作建立临床治疗计划。对于AN的强制性的治疗仅适用于少数病例且很少轻易使用。精神动力性心理治疗、认知分析治疗、认知行为治疗或许对AN有部分疗效。在药物方面还没有药物在促进体重恢复方面有临床价值。初步发现表明氟西汀（fluoxetine）能够减少体重已得到恢复的患者的病情复发的危险性。对于有着关于体重、体型偏执样观点，对于食物过度紧张恐惧的AN患者，给予抗精神病药olanzapine能够降低精神病样的症状，起到部分的镇定作用，并且可以改善患者的症状。Olanzapine的适用范围有长期多次入院治疗的AN患者、对自己的疾病严重程度毫无察觉拒绝治疗的患者、厌食思维中含有妄想成分的患者、有着危及生命的并发症但又不肯接受治疗的患者适用。

BED的治疗有心理治疗，最有效的疗效是认知行为治疗，重点在于摄食紊乱及其相关的有问题的体重、体型、摄食观点，结果会使48-98%的暴食下降。人际关系心理治疗也可以使暴食下降71%.行为治疗、心理教育的自我帮助也有一定的疗效。心理治疗尽管有效，但在心理治疗期间并无明显的体重减轻。药物治疗Devlin等人报道开放性实验结果，phentermine与fluoxetine联合使用使16个BED患者中的12个患者暴食完全停止。 Alger 等人发现naltrexone、imipramine能分别降低79%、88%的暴食，但与安慰剂组的暴食比较并不比对照组明显高，因为安慰剂组的暴食也下降了68%.抗抑郁治疗desipramine、fluvoxamine、sertraline和食欲抑制剂dexfenfluramine与对照组相比均是暴食有明显的下降。但药物治疗BED的疗效不肯定，短期抗抑郁治疗停止后暴食有很高的复发率。 很多病例研究报告不考虑患者的暴食问题只是施行减肥治疗计划能够得到与其它单独为降低暴食而采取的措施一样的效果。BED患者对于不考虑暴食的行为减肥疗法更能明显的降低体重且抑郁的发生率也下降。减肥疗法不仅减轻了体重，而且也降低了暴食的发生率，因此BED治疗不应将降低暴食次数作为特别的治疗目标。减肥治疗就是对患者摄食量、品种及活动量都进行标准的控制。