心脏杂音

（一）心尖区收缩期杂音

非病理性心尖区收缩期杂音，风湿性二尖瓣炎、风湿性二尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎、类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、硬皮病、乳头肌功能不全或腱索断裂、（冠心病、心肌梗死）、特发性腱索断裂、瓣膜松弛、二尖瓣脱垂综合征、马凡综合征、肥厚梗阻性心肌病、扩张性心肌病、房间隔缺损、动脉导管未闭、心内膜垫缺损、妊娠、甲状腺功能亢进性心脏病、贫血性心脏病、脚气性心脏病、运动员心脏综合征、高原性心脏病、三度房室传导阻滞、类癌综合征、左心衰竭、主动脉瓣关闭不全、相对性二尖瓣关闭不全。

（二）心尖区舒张期杂音

风湿性二尖瓣炎、风湿性二尖瓣狭窄、感染性心内膜炎、类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、主动脉瓣关闭不全Austin-Flint杂音、左房黏液瘤、二尖瓣较大的赘生物或血栓、缩窄性心包炎、Hurler综合征、动脉导管未闭、Lutembacher综合征、重度二尖瓣关闭不全、重度主动脉瓣关闭不全、分流量大的室间隔缺损、高血压性心脏病、主动脉缩窄、扩张性心肌病、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、三度房室传导阻滞、其他原因所致的心尖区舒张期杂音。

（三）主动脉瓣区收缩期杂音

风湿性主动脉瓣炎、风湿性主动脉瓣狭窄、主动脉粥样硬化、高血压性心脏病、主动脉瓣上狭窄综合征、先天性二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、梅毒性主动脉炎、主动脉瘤、Ebstein畸形、重度主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、甲状腺功能亢进性心脏病、贫血性心脏病、类癌综合征、颈动脉杂音、其他原因所致的主动脉瓣区收缩期杂音。

（四）主动脉瓣区舒张期杂音

风湿性主动脉瓣炎、风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、感染性心内膜炎、类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、马凡综合征、主动脉粥样硬化、高血压致主动脉瓣环扩大、主动脉窦动脉瘤破裂、高位室间隔缺损致主动脉瓣脱垂、其他原因所致的主动脉瓣关闭不全。

（五）胸骨左缘第3、4肋间收缩期杂音

室间隔缺损、婴幼儿非病理性收缩期杂音、肺动脉瓣狭窄或漏斗部狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、房间隔缺损、梗阻型原发性心肌病、三尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、右室-右房通道。

（六）肺动脉瓣区收缩期杂音

非病理性肺动脉瓣收缩期杂音、风湿性肺动脉瓣炎、风湿性肺动脉瓣狭窄、感染性心内膜炎、先天性肺动脉口狭窄、肺动脉与分支狭窄、Fallot四联症、Lutembacner综合征、特发性肺动脉扩张症、原发性肺动脉高压症、继发性肺动脉高压症（Eisemmenger综合征）、风湿性二尖瓣狭窄、慢性肺源性心脏病、高原性心脏病、直背综合征、房间隔缺损、动脉导管未闭肺静脉畸形引流、妊娠、甲状腺功能亢进性心脏病、贫血性心脏病、脚气性心脏病、颈动脉杂音。

（七）肺动脉瓣区舒张期杂音

风湿性肺动脉炎、风湿性肺动脉瓣关闭不全、感染性心内膜炎、肺动脉狭窄手术后、相对性肺动脉瓣关闭不全所致Granam-stell杂音、原发性肺动脉高压症（风湿性二尖瓣狭窄、先天性心脏病左→右分流）、先天性肺动脉瘤、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、类癌综合征。

（八）三尖瓣区收缩期杂音

风湿性三尖瓣炎、风湿性三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎、乳头肌功能不全、瓣膜松弛、电离辐射损伤、Ebstein畸形、肺源性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣病变并肺动脉高压引起右室明显扩大、先天性心脏病大量左→右分流（房间隔缺损、肺静脉畸形引流）、原发性肺动脉高压症。

（九）三尖瓣区舒张期杂音

风湿性三尖瓣炎、风湿性三尖瓣狭窄、霉菌感染性心内膜炎、先天性三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、二尖瓣狭窄致右室扩大、三尖瓣关闭不全大量反流、房间隔缺损大量左→右分流、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、类癌综合征。

（十）心底部连续性杂音

静脉营营音、动脉导管未闭、主-肺动脉隔缺损、肺动静脉瘘、主动脉窦动脉瘤破入右心室（房）、先天性冠状动静脉瘘、完全性肺静脉畸形引流、三尖瓣闭锁、胸腔内动脉吻合术后、室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全合并狭窄。

（十一）其他部位杂音

1、头部听诊

良性头部杂音、眼球杂音。

2、颈部听诊

颈静脉营营音、锁骨下动脉杂音、甲状腺杂音，锁骨上动脉杂音。

3、胸背部杂音

胸膜粘连性杂音、乳房杂音。

4、腹部血管性杂音

肝区动脉杂音、肝区静脉杂音、肾动脉狭窄产生的杂音、腹主动脉及其分支受压产生的杂音、来源于腹主动脉及其分支的杂音、妊娠杂音、脊肋角血管杂音。

5、四肢听诊

动静脉瘘、动脉瘤、血管瘤、主动脉瓣关闭不全。^[1]

详细询问病史

1、询问杂音发现的时间。

2、询问杂音的变化。

3、有无胸部外伤史：如胸部外伤后出现的杂音提示瓣膜或腱索撕裂。

4、有无发热，心脏杂音伴发热要警惕风湿热和感染性心内膜炎。

5、有无心绞痛、急性心肌梗死。冠心病忠者乳头肌功能不全/断裂或室间隔穿孔可出现杂音。

6、有无甲亢症状或甲亢病史。

7、有无高血压、心肌病病史。

8、是否曾行人工瓣膜置换术。

二尖瓣区收缩期杂音的鉴别诊断

（一）二尖瓣区收缩期杂音

查体时在心尖区（二尖瓣区）闻到粗糙的响度在3/6以上的吹风样杂音，持续时间长，可占全收缩期并向左腋下传导。常见于：

1、风湿性二尖瓣关闭不全

2、二尖瓣脱垂

3、相对性二尖瓣关闭不全

4、原发性心肌病：如扩张型心肌病由于心脏扩大，二尖瓣相对关闭不全，在心尖区可听到收缩期杂音。

原发性心肌病的杂音与风湿性二尖瓣关闭不全的杂音鉴别要点是：原发性心肌病的杂音在心力衰竭时明显，心衰纠正后减弱或消失，而风湿性二尖瓣关闭不全在心衰被纠正后反而清晰。借助于超声心动图检查对两病鉴别诊断有价值。

（二）二尖瓣区舒张期杂音的鉴别诊断

心尖区舒张期杂音有器质性与相对性杂音之分。

1、风湿性二尖瓣狭窄

为器质性杂音，杂音发生于舒张中-晚期，隆隆样，递增型，常伴有震颤，杂音较局限，不传导。

2、风湿性二尖瓣炎

多见于青少年与儿童的风湿热患者。风湿热有心脏炎时，可在心尖区听到舒张中期较柔和、短促的隆隆样杂音，该杂音在有效的抗风湿性治疗心脏炎痊愈后可消失。

3、主动脉瓣关闭不全

出现此种病变时可在心尖区产生一种相对性杂音。由于主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过重，在舒张期二尖瓣也处于半开放状态，呈现相对狭窄而产生杂音。杂音的特点是在心尖区于舒张早期听到一种柔和的、递减型的杂音，不伴有震颤。

4、左房黏液瘤

在舒张期黏液瘤脱垂在二尖瓣口，导致二尖瓣狭窄，产生舒张期杂音。

（三）主动脉瓣区收缩期杂音的鉴别诊断

多见于器质性，表现在主动脉瓣第一听诊区或第二听诊区听到收缩期粗糙的喷射性杂音，向颈部传导，常伴有震颤，A2减弱，常见病如下：

1、风湿性主动脉瓣炎，在急性风湿热心脏炎时出现，青少年，儿童多见，抗风湿治疗奏效后杂音可消失。

2、风湿性主动脉瓣狭窄。

3、肥厚型梗阻性心肌病。

此外，高血压病和主动脉粥样硬化引起升主动脉扩张，出现相对性杂音，表现为杂音柔和，A2亢进。

（四）主动脉瓣区舒张期杂音的鉴别诊断

各种原因引起的主动脉瓣关闭不全都可以出现此杂音。杂音的特点是在舒张早期可听到递减型的叹气样杂音，以主动脉瓣第二听诊区最清楚。常见的原因：

1、风湿性主动脉瓣关闭不全。

2、先天性主动脉瓣关闭不全。

3、特发性主动脉瓣脱垂。

4、梅毒性主动脉炎。

5、Marfan综合征。

（五）肺动脉瓣区收缩期杂音的鉴别诊断

1、器质性杂音

临床上少见，见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈喷射状，粗糙，强度3/6，伴有震颤且P2减弱。

2、生理性杂音

临床上非常多见，尤其见于青少年和儿童。杂音呈柔和，吹风样，强度在2/6以下。

3、相对性杂音

由于二尖瓣狭窄，先天性房间隔缺损等引起肺血增多，肺动脉高压引起肺动脉瓣相对狭窄，近似生理性杂音且P2亢进。

（六）肺动脉瓣区舒张期杂音的鉴别诊断

肺动脉瓣区舒张期杂音是由于肺动脉瓣关闭不全引起。器质性病变在临床上少见，而大多数是相对性病因所致。

1、相对性肺动脉瓣关闭不全

肺动脉高压引起肺动脉扩张，导致肺动脉瓣相对关闭不全，在肺动脉瓣区可听到一种柔和的递减型舒张早期杂音，又称之为Graham-Steell杂音。多见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。

2、风湿性肺动脉瓣关闭不全

临床上少见，多同时合并其他瓣膜严重病变。此杂音音调低，其形态呈菱形。

在临床上器质性主动脉瓣关闭不全引起的舒张期杂音也可传导肺动脉瓣区，容易混淆，二者的鉴别是：

（1）前者在胸骨左缘第5肋间最响亮，而后者在胸骨左缘第2肋间最清楚。

（2）前者向胸骨右缘和心尖区传导，而后者较局限。

（3）前者在呼气末增强，而后者在吸气末增强。

（4）前者伴有左室肥厚征象。而后者伴有右室肥厚征象。超声心动图有鉴别价值。

（七）三尖瓣区收缩期杂音的鉴别诊断

1、相对性杂音多见，常见于右心扩大，右心衰竭引起相对三尖瓣关闭不全。在胸骨下端可听到吹风样，柔和的收缩期杂音，吸气末增强，较局限，不向腋下传导，由于右心室增大，杂音部位可移向左侧近心尖区，应与二尖瓣关闭不全相鉴别。

2、风湿性二尖瓣关闭不全

为器质性，临床上极少见，有右心衰竭的征象，常合并其他瓣膜病变。

（八）三尖瓣区舒张期杂音的鉴别诊断

1、风湿性三尖瓣狭窄

极少见，常合并其他瓣膜病变，其杂音局限于胸骨左缘第4、第5肋间，低调隆隆样，可伴有震颤。右侧卧位在吸气末杂音增强，可与二尖瓣舒张期杂音相鉴别。超声心动图可直接对瓣膜有无病变进行评价。

2、相对性三尖瓣狭窄

见于多种原因引起的右心扩大和三尖瓣口血流量增加等情况，如二尖瓣狭窄，房间隔缺损，Fallot四联症。

（九）胸骨左缘第3、第4肋间收缩期杂音的鉴别诊断

在胸骨左缘第3、第4肋间听到响亮粗糙收缩期杂音，伴有震颤，常提示：

1、室间隔缺损；

2、房间隔缺损；

3、肥厚型梗阻性心肌病；

4、肺动脉瓣膜狭窄或漏斗部狭窄。

（十）连续性杂音的鉴别诊断

1、动脉导管未闭

在胸骨左缘第2肋间听到粗糙响亮的机器转动样杂音，持续整个收缩期与舒张期，常伴有震颤。

2、主-肺动脉隔缺损

常在胸骨左缘第3、第4肋间听到喷射样连续性杂音，心导管检查及超声心动图有鉴别诊断价值。

3、冠状动脉-静脉瘘与冠状动脉窦瘤破裂

前者听到柔和的连续性杂音，后者有急性病史。

4、无害性杂音

在颈根部近锁骨处（尤其为右侧）可听到连续的柔和杂音，系颈静脉血液快速回流产生，又称颈静脉营营音。在儿童期常见，而在婴儿，成人均少见。若以手指压迫颈静脉中止血流，则杂音消失。^[1]

（一）体格检查

1、皮肤、黏膜有无发绀、苍白、瘀点、结节等，有无杵状指。

2、面容：二尖瓣狭窄患者可出现二尖瓣面容。

3、有无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动。

4、甲状腺有无肿大和血管杂音。

5、心脏体征：心脏查体时尤其应注意是否有心前区异常隆起；心脏各瓣膜区是否有震颤心界是否增大；听诊心音、附加音和心脏杂音。

6、肺部啰音。

7、肝颈静脉回流征。

8、周围血管征。

（二）辅助检查

1、心电图。

2、胸部X线片。

3、超声心动图。

4、心导管检查、血管造影和冠状动脉造影可明确各种先天性心脏病和血管病变，病情需要可酌情选择。^[1]

根据产生杂音的心脏部位有无器质性病变可区分杂音为器质性杂音与功能性杂音；根据杂音的临床意义可分为病理性杂音和生理性杂音。

功能性杂音包括：

1、生理性杂音，只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤使血流速度明显增加。

2、全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音(如甲状腺功能亢进使血流速度明显增加)。

3、有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音。