肱骨内上髁骨折

　　中文名：肱骨内上髁骨折

　　英文名：fracture of medical epicondyle of humerus

　　别　名：肱骨内上髁骨骺撕脱骨折；fracture-superation of medical epicondyle of humerus

       所属部位:上肢

       就诊科室:骨科

       症状体征:发热,身痛

　　肱骨内上髁骨折多发生在少年和儿童。这个年龄组，肱骨内上髁系属骨骺，尚未与肱骨下端融合，故易于撕脱，通称肱骨内上髁骨骺撕脱骨折。

　 （一）发病原因

       常为平地跌倒或投掷运动致伤。

       当肘关节伸直位摔倒时手部撑地，上肢处于外展位，外翻应力使肘关节外翻，同时前臂屈肌群猛然收缩，将内上髁撕脱，内上髁是一个闭合比较晚的骨骺，在未闭合以前骺线本身就是潜在的弱点。故可使发生骨骺分离，牵拉向下向前，并旋转移位。同时肘关节内侧间隙暂时被拉开，或发生肘关节后外侧脱位，撕脱的内上髁（骨骺），被夹在关节内，根据损伤的严重程度，可分为4度。

       Ⅰ°损伤：仅有骨折或骨骺分离，移位甚微。

       Ⅱ°损伤：骨块向下有移位，并向前旋转移位，可达关节水平。

       Ⅲ°损伤：骨折块嵌夹在关节内，并有肘关节半脱位。

       Ⅳ°损伤：肘关节后脱位或后外侧脱位，骨块夹在关节内。

     （二）发病机制

       肱骨内上髁骨折常见于平地跌倒或投掷等运动性损伤。跌倒时前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收缩时，肱骨内上髁被屈肌群牵拉而造成撕脱骨折。被撕脱的骨折块向前下方移位并可能旋转。因为肘关节置于外翻位，故内上髁撕脱骨折常并合肘关节脱位。

       临床表现：

       儿童比成年人多见。受伤后肘内侧和内上踝周围软组织肿胀，或有较大血肿形成。临床检查肘关节的等腰三角形关系存在。疼痛，特别是肘内侧局部肿胀、压痛、正常内上髁的轮廓消失。肘关节活动受限，前臂旋前、屈腕、屈指无力。合并肘关节脱位者，肘关节外形明显改变，功能障碍也更为明显，常合并有尺神经损伤症状。

       发生肱骨内上髁的撕脱骨折时，肘关节内侧组织，如侧副韧带、关节囊、内上髁和尺神经等均可损伤。肘关节内侧肿胀，疼痛，局部皮下可见淤血。压痛局限于肘内侧。有时可触及骨摩擦感。肘关节伸屈和旋转功能受限。

       肱骨内上髁骨骺与肱骨下端内髁部分离、移位或旋转移位，并据骨折片移位情况判断其移位程度。儿童肱骨内上髁骨折，较易与肱骨内髁、桡骨小头撕脱骨折有移位者相混淆，儿童肱骨内髁骨骺尚未出现之前（通常6岁），骨化中心的征象不能在X线片显示出来，骨骺线未闭合，更增加了鉴别诊断难度，必要时拍对侧肘关节X线片。详细体格检查，询问受伤情况，结合年龄特点。只有这样，才能准确诊断并选用较好的手术治疗方法。

       X线诊断十分重要，应注意仔细观察。

       Ⅰ度骨折有时可能漏诊，但有以下情况存在应考虑有骨折存在的可能：

       ①当有脂肪垫征(fat pad sign)出现时，即肘部伤后出血或渗出物将冠状窝和鹰嘴窝内脂肪垫推开呈“八”字型；

       ②骨骺与干骺端不平行；

       ③骨骺边缘不清楚，特别是发现有薄层干骺端骨折片；

       ④肱骨下端内外侧突起对称者，因正常的肱骨下端内外侧突起形状是不对称的，内上髁向内突起较多。

       Ⅲ、Ⅳ度骨折应注意观察内上髁骨骺是否存在，如有困难应强调拍摄双侧同位置的正侧位或斜位X线片，观察双侧关节间隙是否等宽双侧内上髁是否对称。5岁以下的儿童，因肱骨内上髁的骨化中心尚未出现故较难与肱骨内髁骨折区别。严重损伤时应注意有无合并桡骨头、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁骨折存在。

       尺神经走行于肱骨内上髁后方的尺神经沟内骨折时尺神经可能被牵拉、辗挫，甚至连同骨折块一起嵌入关节间隙，造成尺神经损伤。

       损伤类型：根据撕脱骨折片移位及肘关节变化可分为四度。

      Ⅰ度：肱骨内上髁骨折，轻度分离或旋转移位。

      Ⅱ度：内上髁骨折片，牵拉移位明显，可达肘关节水平位，并可能有旋转移位，手法复位较困难

       Ⅲ度：骨折片撕脱瞬间，外翻暴力较大，使关节内侧张开，骨折片嵌夹在关节间隙内，此骨折片与关节囊粘在一起如纽扣样进入关节，很难手法整复。

       Ⅳ度：肱骨内上髁撕脱骨折伴肘关节脱位，为内上髁骨折最严重的损伤，少数有合并尺神经损伤。

       无相关实验室检查。关于本病的检查主要进行体检跟X线检查：

       1、全面体检：

       注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。

       2、X线检查：

       除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位（上颈椎损伤）、动力性侧位（颈椎）、轴位（舟状骨、跟骨等）和切线位（髌骨）等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。^[1]

       本病根据其外伤病史、临床表现和X线检查，一般能够做出诊断，但对于一些特殊的情况，则仍然需要仔细的鉴别。尤其是要与肱骨内上髁骨骺相鉴别，肱骨内上髁骨骺约在6～10岁时出现，18岁左右闭合，但有时可能有不闭合者，应注意与骨折鉴别。

       本病是由于外伤性因素引起，容易合并其它损伤，包括桡骨头、颈、尺骨鹰嘴骨折等。而本病最常见的并发症是肘内翻。有时伴有肘关节脱位，注意尺神经有无损伤。

       关于肘内翻发生的机制许多学者提出不同看法，一般的看法是：肘内翻是远折端内侧骨皮质压缩塌陷、复位或维持复位不佳和重力性内侧移位尺倾所致，与骨骺生长速度无关。远折端旋转移位导致肘内翻，是由于旋转支点多在较宽厚的外侧髁，内侧髁失去支撑，再加上肢体的重力及肌肉牵拉的力量造成内侧倾斜之故。

       无移位的肱骨内上髁骨折，无需复位，仅用长臂石膏托或超关节小夹板固定3～4周，拆除石膏或夹板后进行功能锻炼。Ⅱ度以上骨折应先利用手法复位，失败者再手术。

       1.手法复位 

       局麻或臂丛麻醉，Ⅱ度骨折应采用肘关节屈曲90°前臂旋前，使前臂屈肌放松，术者用拇指推开血肿，将骨折片自下向上推挤，使其复位。如为Ⅲ度骨折，可先由助手将前臂外展、旋后，使肘关节外翻，使之将内侧间隙张开，然后伸腕、伸指，再过伸肘关节即所谓“三伸”复位法，然后迅速将前臂屈肌拉紧，将骨折片拉出关节间隙之外，变成Ⅱ度骨折后，再按Ⅱ度骨折处理。

        另一手法为一助手固定上臂下端，另一助手将前臂极度旋前，术者用拇指在肱骨滑车部由前上方向后下方推按，直至推出骨折块。合并肘关节脱位者即Ⅳ度骨折，在肘关节复位过程中移位的内上髁骨折常可随之复位，如肘关节已获复位，而内上髁尚未复位，可按Ⅱ度骨折处理。

       2.经皮撬拨复位固定 

       除Ⅰ度骨折因骨膜及屈肌腱附着部无撕裂一般不会移位外，其他类型骨折复位后不稳定，可发生再移位，在这种情况下，可采用闭合穿针固定，如骨折片有旋转，手法难以复位者，可采用经皮钢针撬拨复位，并用1～2枚克氏针作内固定，术后用石膏托或超关节小夹板外固定3～4周。

       3.切开复位 

       适用于骨折分离较明显，或骨折片嵌入关节腔手法难以解出，旋转移位手法未能纠正及合并尺神经损伤者。手术应取肘内侧切口保护尺神经，显露骨折端，清除血肿或肉芽组织，辨清骨折面方向，屈肘90°，前臂旋前用巾钳夹持骨折片复位，用两枚细克氏针交叉固定。成年人骨折片较大的可用松质骨螺丝钉固定。较小的也可切除，将屈肌腱附着部缝合在附近筋膜上。儿童2周后可开始作肘关节屈伸活动也可采用丝线缝合固定骨折片。合并尺神经挫伤应予以检查，如较严重可同时做尺神经前置手术。术后用石膏托固定4～5周，拆除石膏托拔除钢针后进行功能锻炼。^[2]

       1.骨折复位固定后，应注意观察外因定的松紧度、患肢的血运及骨折对位情况，领带在夹板上下移动lcm为宜，及时复查调整。

       2.1周内只作手指轻微屈伸活动11周席可逐渐加大手指屈伸活动幅度，禁忌作握拳及前臂旋转活动；2周后可开始作肘关节屈伸活动；解除固定后加强肘关节屈伸活动。

       3.后期因骨痂压迫或尺神经沟粗糙，山现迟发性尺神经炎者，应注意观察，必要时行尺神经前置术治疗。