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儿童脑性瘫痪

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儿童脑性瘫痪

中文名儿童脑性瘫痪

原因母亲的妊娠高血压综合征

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病因

　　脑性瘫痪可由多种原因引起，一般可将致病因素分为三类：①出生前因素：多种因素造成胚胎早期发育异常，胎儿期的感染、缺血、缺氧和发育畸形，母亲的妊娠高血压综合征、糖尿病、腹部外伤和接触放射线。②出生时因素：羊水或胎粪吸入、脐带绕颈所致窒息，难产、产钳所致的产伤、颅内出血及缺氧。早产婴儿患本症的多，与其血管脆弱易受损害及并发的窒息或代谢障碍有关。③出生后因素：核黄疸、严重感染及外伤等。有时某一病例可找到确切病因，不少病例病因不明。

　　出生前即有损害者，常有不同程度脑皮质萎缩及脑皮质发育不全。出生时和出生后损害者则以疤痕、硬化或软化、部分萎缩及脑实质缺损为主。锥体束可出现弥漫性病变。

临床表现

　　主要症状表现中枢性运动障碍，表现为运动发育落后，如患儿抬头、翻身、坐和四肢运动发育落后或脱漏；自主运动困难；运动僵硬；不协调、不对称。有肌张力和姿态异常，表现为肌张力增高、低下或高低变化不定；肌张力增高者多呈足尖着地行走，或双下肢呈剪刀状交叉，膝键反射亢进，可有踝痉挛，巴彬斯基征阳性。患儿常有异常的姿势，如头和四肢不能保持在中线位上，呈现弓状反张、或为四肢痉挛。脑瘫患儿约有2/3合并智能落后；约半数伴视力障碍；听力障碍；语言障碍；癫癌发作或情绪、行为障碍等。

　　根据临床特点分为：痉挛型(上肢屈肌张力增高，下肢以伸肌、内收肌张力增高。痉挛型约占2/3，其表现因受累部位不同，又可分为双侧瘫、四肢瘫、偏瘫、截瘫、单瘫等)；手足徐动型；肌张力低下型；强直型；共济失调型；混合型等。

　　典型病例在出生时或婴儿期呈现双侧瘫或偏瘫，继后常有智能缺损和痉挛发作，有时可出现不自主运动或小脑共济失调，病情稳定，非进行性，诊断并不困难。对患儿可行脑电图及影像学检查，以明确病变部位、范围，以及有无先天畸形或合并癫痛等。

危害

　　1、运动功能障碍：运动自我控制能力差，严重者双手不会抓东西，双脚不会行走，有的甚至不会翻身、坐起，不会站立，不会正常的咀嚼和吞咽。

　　2、姿势障碍：各种姿势异常，姿势的稳定性差。如 3个月仍不能头部竖直，习惯于偏向一侧，或者左右前后摇晃等。洗手时不易将拳头掰开等。

　　3、智力障碍：智力正常的孩子约占有 1/4，智力轻度、中度不足的约占 1/2，重度智力不足的约占 1/4。

　　4、语言障碍：语言表达困难，发音不清或口吃等症状。

　　5、视听觉障碍：以内斜视及对声音的节奏辨别困难最为多见。

　　6、牙齿发育障碍：牙齿质地疏松、易折，口面功能障碍，脸部肌肉和舌部肌肉有时痉挛或不协调收缩，咀嚼和吞咽困难，口腔闭合困难以及流口水等。

早期诊断

　　脑瘫是一种在出生后1个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。可伴有智力低下、惊厥、行为异常或感知觉障碍等，并需要除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性的发育落后。

　　脑瘫病儿存在以下4方面异常：运动发育落后；肌张力和姿势异常；主动运动减少和/或出现异常运动；反射异常。

　　但是脑瘫征象可延迟出现和复杂的发育性质使早期确诊脑瘫有一定的困难。脑瘫儿童在新生儿时期在一定程度上是正常和健康的。由于伸肌张力过高，可使婴儿在俯卧位能提早抬头，下肢张力过高，5～6月前，表现为拉孩子坐位时，髋和膝关节伸展而站立起来，这时期正常儿只能拉到坐位。脑瘫是一种运动功能异常，是一种残疾。作为脑瘫的运动功能异常没有定量标准，没有早期能确定诊断的征象、影像学或实验室试验。脑瘫总是一个探测性诊断，因为肯定的证据是间接的，只是按某时期的行为和发育为依据。

　　脑瘫虽然是一种非进行性疾病，但它的性质是发展的，必需看作和生长中的婴儿变化有关，应看到病变静止性和发展动态变化的双重特征。运动异常在婴儿期出现较晚。当神经通路变得有功能时表现出来，如上肢瘫要等手的功能出现时才表现。神经选择性生长发育的过程，使运动缺陷出现不同速度和顺序。只有当受损神经系统成熟时出现异常运动特征。如痉挛性脑瘫证据可能到7～9个月时才能看到。高胆红素脑病婴儿一个月后出现肌张力低下，正常反射保持1年，运动发育延迟，直到1～2岁逐渐从低张力变为强直，然后伴有手足徐动样运动。共济失调一般在30个月到3岁以后才表现出来。中枢神经系统发育不成熟可导致激惹、喂养困难和睡眠障碍，这些发现可能和以后真正的运动感觉障碍有关，也可能是一时性神经缺陷。

　　由于脑瘫早期干预更有效，不能等到出现痉挛性足、张力障碍的姿势或共济失调的步态才作诊断和开始治疗。又不能过早的没有足够依据的诊断脑瘫，以免对家长带来精神上和物质上沉重负担。必需用发育的方法作为诊断的基础，要求儿科医生、妇幼保健人员有宽厚的生理和病理知识，熟悉儿童运动和智能发育方面的规律，才能尽可能早的认识发育异常，并使用适当的方法直接有效的纠正神经系统的各种缺陷。

预防

(一)出生前的预防　

　1.实行婚前保健：普及产前筛查,对准备结婚的男女双方进行性卫生、生育和遗传病知识的指导;有关婚配、生育等问题的咨询及男女双方可能患影响结婚和生育的疾病进行医学检查，提出医学意见。

　　2.搞好孕期保健：健康教育,定期产前检查;增加营养;防止感染性疾病的发生等。避免产前感染和服用禁忌药,不接触X线、化学毒物品等。加强孕晚期劳动保护,减少早产

　　(二)围产期的预防　

　1.提高农村地区住院分娩率,加强产儿科医生产时监护。

　　2.合理使用缩宫素,普及新生儿新法复苏技术。

　　3.避免早产和低体重儿的出生。

　　4.预防窒息和颅内出血。

　　5. 防治高胆红素血症。

　　(三)出生后的预防

　1.防止感染性疾病的发生：

　　(1)实行住院分娩。

　　(2)注意保护新生儿的皮肤。

　　(3)保持新生儿脐部的干燥、清洁。

　　(4)密切观察黄疸的消长。　

　(5)注意观察前囟。

　　(6)实行母乳喂养。

　　2.建立高危儿档案,开展新生儿神经行为测定、定期体检(1～2月1次)同时,做Vojta姿势反射检查。

　　3.正确对待腰椎穿刺：腰椎穿刺抽取少量脑积液用于检查，以了解疾病的性质和病情，为正确诊断和治疗提供依据，从而减少颅内疾病后遗症的发生。为此家长应密切配合，共同为患儿的健康负责。

　　4. 预防高热惊厥的发生。

并发症

1.健康和体力的障碍：脑瘫病儿一般身长较正常儿童矮，营养亦差，常有呼吸障碍和易患呼吸道感染疾病。还有咀嚼、吸吮、吞咽障碍和流涎，都给儿童带来不利影响。

　　2.智力、情绪及行为障碍：并发智能低下率最高，多动，自闭亦多，固执、任性、易怒、孤僻，情绪波动大，有时出现强迫、自伤、侵袭行为。智商测定困难。

　　3.癫痫：有39%-50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫，尤其是智力重度低下的孩子。癫痫不仅妨碍脑性瘫痪的疗育，并且反复的惊厥有增强脑损伤的危险。

　　4.感觉障碍：

　　①知觉、认知障碍：脑性瘫痪患儿在这方面的功能看起来很好，但已确认存在有两点识别、形的鉴别、空间知觉等知觉、认知障碍。

　　②听力障碍：脑瘫患儿伴有听力缺损并不罕见，据统计，5%为完全失聪，6%为部分听力丧失。听力障碍多见于手足徐动型脑瘫患儿，这主要由核黄疽后遗症所致。

　　③眼和视力障碍脑瘫患儿有55%一60%在视觉上有问题，其中最常见的是斜视。一般在婴儿期出现，随年龄增长斜视逐渐消失。知果6个月以上的婴儿还有斜视，应该去医院诊治。

　　5.语言障碍：脑性瘫痪患儿的语言障碍发病率为65%-95%，其中四肢瘫患儿发生率较高，往往以吸吮困难、吞咽和咀嚼困难为先导，表现为发音不清、构语困难、语言表达障碍、甚至失语症等。由于发声、构音器官的运动障碍和四肢运动障碍、听觉障碍、智能和生长环境等原因导致。

　　6.学习障碍：由于脑部损伤，视力、听力、语言、智力障碍，注意力不集中，学习动力不强，常闹情绪，学习能力受到影响。。

　　7. 牙及牙馈问题：儿童容易患牙齿和齿龈疾病，而且治疗困难。一是由于实际上牙齿病多，另外因为小儿不易合作和异常运动、紧张等，很少接受齿科治疗。脑性瘫痪患儿牙齿疾病中多见的为龋齿，以及由于使用抗痉挛药而致的齿跟增生、牙服炎、齿列及咬合异常等。

护理措施

儿童脑性瘫痪的护理措施有日常生活护理、饮食护理、皮肤护理、功能训练这几种。　　1．日常生活护理指导父母和家庭其他成员正确护理患儿。日常生活活动是人们维持生活最根本的活动，如进食、更衣、洗漱、入厕等。脑瘫患儿往往存在多方面能力缺陷，需对其进行日常生活护理及训练。更衣时应注意患儿的体位，通常坐着脱衣较为方便。为患儿选择穿脱方便的衣服，更衣时一般病重侧肢体先穿、后脱。要注意培养患儿独立更衣能力。根据患儿年龄进行卫生梳洗训练，养成定时大小便习惯。随年龄增长教会患儿在排便前能向大人预示，学会使用手纸、穿脱裤子的动作等。　　2．饮食护理需供给高热量、高蛋白及富有维生素、易消化的食物。对独立进食困难儿应进行饮食训练，在喂食时，切勿在患儿牙齿紧咬情况下将匙硬行抽出，以防损伤牙齿。喂食时应保持患儿头处于中线位，患儿头后仰进食可致异物吸入。要让患儿学习进食动作，尽早脱离他人喂食的境地。如患儿进食的热量无法保证，可进行鼻饲。　　3．皮肤护理病情严重和不能保持坐位的脑瘫患儿往往长时间卧床，侧卧位适合各种脑瘫患儿，护理人员常帮助患儿翻身，白天尽量减少卧床时间。及时清理大小便，保持皮肤清洁，防止褥疮发生或继发其他感染。　　4．功能训练瘫痪患儿大脑病损是静止的，但所造成的神经功能缺陷并非永远固定不变。如不早期进行恰当治疗，异常姿势和运动模式会固定下来，同时还会造成肌腱挛缩，骨、关节畸形，进而加重了智力障碍。婴幼儿脑组织可塑性大、代偿能力强，若康复治疗措施恰当，可获最佳效果。对瘫痪的肢体应保持功能位，并进行被动或主动运动，促进肌肉、关节活动和改善肌张力。还可配合推拿、按摩、针刺及理疗。严重肢体畸形者5岁后可考虑手术矫形。对伴有语言障碍的患儿，应按正常小儿语言发育的规律进行训练，尤其0～6岁是学习语言的关键期，平时要给患儿丰富的语言刺激，鼓励患儿发声、矫正发声异常，并持之以恒地进行语言训练，以增强患儿对社会生活的适应势力。

脑瘫儿童康复指导手册

一、小儿脑瘫概述

小儿脑性瘫痪（小儿脑瘫）是指围产期各种原因所致的非进行性脑损伤。脑瘫主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，可伴有智力发育障碍、癫痫、行为异常或感知觉障碍、语言障碍等，症状多在1岁内出现，是小儿时期较常见的一种严重致残性疾病，其发病率大约为1.5‰~5‰，占小儿神经与遗传咨询门诊人数的首位。

脑瘫的特点：发育性：是指在脑组织生长发育过程中受到的损伤。非进行性：脑瘫的病变是非进行性的，病情以不再向前发展为特点。永久性：脑瘫不是一过性疾病，而是永久存在的中枢性运动功能障碍性疾病。

脑性瘫痪（脑瘫）的具体表现：脑性瘫痪（脑瘫）为某种病因损害了脑部，病变虽不再进行，而造成运动、姿势发育向异常方面进展，甚至出现损害智力、语言等并发症，主要表现为运动功能发育迟缓、自我调控肢体运动能力差、平衡能力差、语言发育落后、智力发育落后、对外界反应能力下降、不能与人正常交流。个别伴有癫痫、听力减退、视力异常（斜视、弱视、视野缺失）等。

脑性瘫痪主要靠临床诊断，缺乏特异性诊断指标。我国1988年小儿脑性瘫痪会议拟订了三条诊断标准：

① 婴儿期内出现的中枢性瘫痪；

② 可伴有智力低下、惊厥、行为异常、感知障碍及其他异常；

③ 需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。

高度提示脑性瘫痪的临床表现：

① 早产儿、低体重儿、出生时及新生儿期有严重缺氧、惊厥、颅内出血和核黄疸等；

② 有智力发育迟滞、情绪不稳定和易惊恐。运动发育迟缓，肌张力增高及痉挛的典型表现；

③ 锥体外系统症状伴双侧耳聋和上视麻痹。

应注意与以下疾病鉴别：

① 遗传性痉挛性截瘫；

② 共济失调毛细血管扩张症；

③ 脑炎后遗症。

诊断要点

1、出生后数月至一年内出现的双侧中枢性运动障碍和姿势异常；

2、病情平稳，非进行性发展；

3、具有不同的临床表现，是一组综合症，但具有一些共同的特点如肌张力异常、动作及姿势异常、反射异常、运动发育迟缓；可为双瘫、四肢瘫、三瘫和偏瘫；还可伴有其他障碍如癫痫、视力障碍、听力障碍、言语障碍、智力低下、知觉异常、情绪异常、行为异常和生长发育迟缓。

检查：

1、CT或MRI可发现脑组织病变；

2、IQ检测。

二、上肢的训练方法

上肢的训练主要涉及到肩、肘、腕、指四类关节。在本章节中，我们把上肢各关节的运动分为：大关节运动（如肩关节的内收、外展，肘关节的屈曲、伸展以及腕关节的屈、伸、旋转）和精细运动（手指各关节的活动）两部分。并以康复操的形式把各关节的基本运动融入其中，既增加了训练的趣味性，又达到了康复的目的。

（一）、上肢大关节运动

1、旋转肩关节

（1）动作过程：

A、一臂平举，手指并拢，顺时针方向旋转八拍，逆时针方向再旋转八拍。

B、换臂，动作同上。

C、双臂平举、手掌并拢，顺时针方向旋转八拍，逆时针方向再旋转八拍。

D、双臂平举、手掌并拢，上下交叉各旋转八拍。

（2）动作要求：

A、双臂要伸直、肘关节不能屈。

B、手掌并拢伸直。

C、最大限度旋转肩关节。

2、旋转前臂

（1）、动作过程：

A、双臂向前平举伸直，紧握拳，作前臂旋前、旋后运动两个八拍。

B、双臂向两侧平举伸直，紧握拳，作前臂旋前、旋后运动两个八拍。

（2）、动作要求：

A、双臂要伸直、肘关节不能屈。

B、两拍一个动作，当关节旋到尽头时应稍作停顿。

3、旋转腕关节

（1）、动作过程：

双手平举，肘微曲，两手握空拳，作拧毛巾状，顺、逆时针交替各两个八拍。

（2）、动作要求：

A、双肘要微曲、双手置于胸前。

B、动作时要最大限度的屈伸腕关节。

4、后压肩

（1）、动作过程：

A、双臂后伸，前挺腰，抬头，有节奏的前后摆动两臂八拍。

B、双臂后伸，前挺腰，抬头，将两臂后伸至极限停顿八拍。

C、双臂后伸，双手相握，前挺腰，抬起头，有节奏的向后抬伸两臂八拍。

D、双臂后伸，双手相握，前挺腰，抬起头，将两臂后伸至极限停顿八拍。

（2）、动作要求：

尽量后伸双臂、腰挺直、抬起头。

5、上肢综合练习

（1）、动作过程：

A、左臂前平举→左臂侧平举→右臂肘曲平放于胸前，掌心向内，指向左侧→ 还原至立正姿势（八拍）。

B、换臂重复以上动作（八拍）。

C、左臂前平举→左臂伸直上举，掌心向外→右臂肘曲平放于胸前，掌心向内，指向左侧→还原至立正姿势（八拍）。

D、换臂重复以上动作（八拍）。

（2）、动作要求：

手臂要求尽量伸直，动作有力、到位。

6、拍手操

（1）、动作过程：

A、两臂伸直，有节奏的前后摆动四拍，两臂前平举，在胸前拍手四拍。

B、两臂伸直，有节奏的前后摆动四拍，两臂尽量后伸，在身后拍手四拍。

C、两臂前平举，在胸前交叉摆动四拍，两臂前平举，在胸前拍手四拍。

D、两臂侧平举，掌心向上，上下扇动两臂四拍，两臂伸直举过头顶，在头顶上方拍手四拍。

E、上、下、左、右、前、后拍手各四拍。

F、用最快的速度拍手，看谁拍得最快，八拍。

（2）、动作要求：

动作时节奏感要强。

7、屈伸肘关节

（1）、动作过程：

A、双臂侧平举，两手握拳，肘曲肘伸交替两个八拍。

B、双臂前平举，两手握拳，肘曲肘伸交替两个八拍。

（2）、动作要求：

A、两臂要伸直，不能晃动，动作有力。

B、每个动作完成时要稍作停顿。

（二）、手指精细运动

1、握拳

（1）、动作过程：

A、两手置于胸前，掌心向外，握拳。

B、五指伸展，掌心向外。

C、手心向内，握拳。

D、五指伸展，掌心向内。

（2）、动作要求：

A、每个动作两拍，共四个八拍。

B、动作时手指要尽量屈曲或伸展。

2 、分指

（1）、动作过程：

A、两手置于胸前，立掌，手指并拢，掌心向外。

B、姿势同上，手指尽量分开。

C、两手置于胸前，立掌，手指并拢，掌心向内。

D、姿势同上，手指尽量分开。

（2）、动作要求：

A、每个动作两拍，共四个八拍。

B、动作时手指要尽量打开伸直。

3 、碰指

（1）、动作过程：

两手置于胸前，掌心向外，

拇指依次与其它四指相碰。

（2）、动作要求：

A、每个动作两拍，共四个八拍。

B、两指相碰时，其它手指尽量伸直。

4 、弹指

（1）、动作过程：

两手置于胸前，掌心向外，拇指依次与其它四指相触，并将其弹开。

（2）、动作要求：

A、每个动作两拍，共四个八拍。

B、动作时手指要尽量打开伸直。

C、弹指时要用力弹开。

5 、碰掌

（1）、动作过程：

A、两手置于胸前放松，掌心向上，两手掌边缘相碰。

B、掌心向下，两手掌边缘相碰。

C、手心相对，掌根相碰。

D、手背相对，手腕相碰。

（2）、动作要求：

A、每个动作两拍，共四个八拍。

B、每个动作完成时要稍作停顿。

三、下肢的训练方法

下肢的训练包括：髋关节的训练、膝关节的训练、踝关节的训练以及肌肉的训练和步行的训练等。

训练的目的主要是抑制下肢关节的挛缩、腿部肌肉的痉挛，促进关节的选择性伸展运动，促进足及足趾的主动背屈并防止下垂，增加下肢的运动控制能力。

髋关节的训练就是牵拉髋关节韧带及松解肌肉痉挛，增加髋关节的活动范围，防止髋关节的内收、内旋（剪刀步状），防止髋关节挛缩。

膝关节的训练主要在于牵拉膝关节韧带，增加膝关节的活动范围及控制能力。

踝关节的训练主要是增加踝关节背伸及伸趾肌力，维持踝关节主动运动的背伸屈及足趾主动背伸屈运动的活动范围。

下肢肌肉训练可以抑制下肢肌肉的萎缩、增加肌肉的力量。

通过对下肢关节、韧带、肌肉的训练，可以增加下肢的运动控制能力，促进下肢正确的选择性运动，使站立平衡恢复，为正确行走打下良好的基础。

1、直腿抬高

（1）动作过程：仰卧位，两手自然放于身体两侧，两腿伸直，一腿伸直抬起。

（2）动作要点：两腿要伸直，抬腿时要尽量向上抬高，膝关节保持伸展，有的患儿上抬腿有困难，治疗师可协助其腿的上抬运动。

2、直腿后抬高

（1）动作过程：俯卧位，双手自然放于身体两侧，两腿伸直，一腿用力向后抬起。

（2）动作要求：患腿要尽量上抬，如果患儿自己不能抬起的，治疗师要引导患儿做向后抬起的动作。

3、直腿侧抬高

（1）动作过程：侧卧，两腿伸直，一腿侧举向上抬高，另一腿不离地。

（2）动作要求：腿要向上伸直，治疗师可帮患儿将腿抬到关节的最大活动范围。

4、正压腿

（1）动作过程：坐位，双腿向前伸直，脚尖勾起，双手向前伸直，身体向前倾压。

（2）动作要求：两膝伸展，脚尖勾起，双手抓住脚尖，身体尽力向前倾压，治疗师可以在背后给予适当的推力。

5、侧压腿

（1）动作过程：坐位，双腿向外伸展，脚尖勾起，双手向前侧方沿腿的方向伸直，摸到足尖后放开。

（2）动作要求：双膝伸直，脚尖勾起，抬头。治疗师可以在后面施加适当推力。

6、开跨坐

（1）动作过程：坐位，两脚掌相对，屈膝，髋关节外旋，双手放于身前，上身向前倾压，双膝尽量贴近地面。

（2）动作要求：足尽量往内收，上身挺直，用力向前压，两膝尽量贴近地面。

7、跪撑

（1）动作过程：单膝跪撑（双手可协助），另一腿伸直（脚趾屈）向后上方摆动。

（2）动作要求：躯干与水平面平行，头向上抬，支撑腿成90°上抬腿伸直成水平。

8、蹲马步

（1）双脚开立，与肩同宽，膝部缓慢往下屈，重心落于双腿中间，双手叉腰，腰挺直，抬头挺胸，眼平视前方。

（2）动作要求：双腿开得不要太大，重心要落于双腿之间，抬头挺胸。

9、屈膝抬腿

（1）站立位，双手叉腰，先用一腿屈膝尽量上抬起，维持5秒钟，两腿交替进行。

（2）动作要求：上身挺直，支撑腿膝关节伸展，另一腿上抬90°以上，开始时速度稍缓慢，熟练后稍加快速度。

10、弓步正压腿

（1）动作过程：站立位，双手叉腰，上身挺直，两腿成弓步，

两脚尖向前方，前膝弯屈，另膝伸直。

（2）动作要求：前膝弯曲，脚尖向前，后膝伸直，脚尖向前，上身挺直，颜面向前方。

11、腿后伸

（1）动作过程：站立位，双手扶杠，一腿后伸一腿直立，反复后伸。

（2）动作要求：后伸腿时，膝要保持伸直，身体保持正直，不能翻转。

12、俯卧屈腿

（1）动作过程：俯卧位，膝关节屈曲。

（2）动作要求：屈曲过程中，小腿注意摆正，保持在矢状面上运动。

13、坐位屈伸腿

（1）动作过程：取坐位，大腿从屈曲位到伸直位。

（2）动作要求：动作过程中，上肢尽量不扶物，不借助躯干摆动来带动大腿伸直。

14、仰卧屈髋屈膝

（1）动作过程：取仰卧位，屈膝屈髋。

（2）动作要求：膝关节角度尽量保持90度，运动面与地面保持垂直。

15、坐位屈踝

（1）动作过程：取坐位，双手抱膝，双足背屈。

（2）动作要求：尽量屈足，如力量不足可以先屈脚拇趾。

四、平衡及协调能力的训练方法

平衡是指人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力。协调是指平滑、准确、有控制的运动能力，例如使用适当的肌力、速度、节奏、准确的方向和距离。平衡与协调之间存在着密切的关系。

在日常训练中的平衡训练方法可分为：

（1）静态平衡训练是指使身体或身体某一部位保持稳定状态，它需要肌肉的等长收缩（静力性运动），可与姿势训练相结合，常与挤压技术结合应用。

（2）动态平衡训练是指需要不断的调整姿势并维持新的平衡的训练，需要肌肉的等张收缩。

本指导手册为了便于使用，根据训练时的姿势及使用辅助器械的情况，将平衡训练的方法暂时分为三种类型：

（1）跪位平衡训练方法

（2）立位平衡训练方法

（3）器械上平衡练习法

（一）、跪位平衡训练方法

患儿取跪立位，治疗师站在患儿身后，用膝帮助患儿伸髋，由于膝屈曲时伸髋是选择性运动，所以在这种体位伸髋对一些患儿相当困难，即患儿不能用全伸协同运动模式，迫使整个腿呈全屈模式。利用本法促通髋的完全伸展。在跪位或单腿跪位活动时，要求患儿的手臂不能叉握在一起，但可以自由抬起，以鼓励正常的平衡反应。患臂的位置也提示出所给帮助是否足够，以及患儿是否正在费力地运动。

1、双腿跪

（1）动作过程：双膝跪地，双手自然平举，腰前挺，伸髋。

（2）动作要求：注意伸髋，重心落在中心，有的患儿伸髋有困难，治疗师可用膝帮助或用双手协助骨盆做侧向运动。

2、单腿跪

（1）动作过程：在完成双腿跪动作的前提下，再抬起单腿，双手自然平举，协助平衡。

（2）动作要求：治疗师继续帮助患儿伸髋及平衡，如果患儿的平衡有所改善，可以让患儿逐渐向内踏或踏过中线，再返回踏向外侧。

（二）、立位平衡训练方法

跪位的平衡练习的目的就是要让患儿能站立，站立则要有更高的平衡能力来维持。本练习通过站立位躯干姿势改变来刺激各肌肉的肌张力，从而更好地维持平衡。

1、后倾

（1）动作过程：双脚间距与肩同宽，双手叉腰，伸髋。

（2）动作要求：要让患儿学会在姿势改变的情况下控制身体平衡。完成此动作的速度要缓慢，要让重心慢慢后移。

2、前倾

（1）动作过程：患儿由站立位变为直腿曲髋，双手稍平举来维持平衡。

（2）动作要求：注意抬头，许多患儿在躯干前屈的时候，习惯低头，不利于控制平衡。

3、侧倾

（1）动作过程：由站立位变为一条腿外展，身体侧倾并踩在木块上，双手平举协调平衡。

（2）动作要点：腿在外展的过程要缓慢，让另一条腿充分负重。

4、足跟立

（1）动作过程：双足尖抬起，髋稍屈，腿伸直，双手可插腰，也可平举。

（2）动作要点：要求患儿尽量站稳，站不稳的可稍移动，但足尖不能落地。

5、足尖立

（1）动作过程：双足跟抬起，双腿伸直，双手平举。

（2）动作要求：腿绷直，用力抬起，尽量不移动，控制住。

6、一字步

（1）运动过程：患儿的双脚站成一字，后脚尖贴着前脚跟，双手自然平举。

（2）动作要求：有的患儿协调性不够好，可令其先扶物把脚方好，待稳定后再把手松开。

7、平衡木上一字步

（1）动作过程：平衡木练习是一字步的提高练习，动作与一字步相同。

（2）动作要求：在练习此动作之前，患儿一定要对一字步有了很好的完成并有相当的自信方可进行。

（三）、器械上平衡训练方法

跷跷板或平衡木上的站立练习，能帮助患儿正确的运用运动觉、位置觉及视觉。患儿通过感受跷跷板的运动来学习正确的重心转移，提高控制能力。在跷跷板上将重心左、右、前、后转移对患儿来说是困难的事，故在此活动前，患儿必须在平地上有正确的重心移动，并有很好的自信。

1、重心左右移

（1）动作过程：患儿首先两腿分开站立在跷跷板两边，学习向两侧倾斜该板。

（2）动作要求：治疗师帮助患儿站直，将体重平均分配到两下肢。同时让患儿不断做姿势调整，促进患儿利用骨盆转移重心。

2、前后转移

（1）动作过程：治疗师帮助患儿站立在跷跷板上，先将功能较差的腿放在前边，双脚前后平行，骨盆对称向前。

（2）动作要求：治疗师用一只手放在患儿的胸骨上，另一只手从后引导患儿的骨盆，使支持腿适当地伸髋。

五、家庭语言训练

家庭是脑瘫小儿学习的自然教育环境．父母与患儿相处时间最长,接触最密切,亦是最早的启蒙教师。家教,使全家人有更多机会参与训练过程,不仅可以一对一的个别化教学,而且不受时间与空间的限制,尤其是关键性的学前阶段,若能及早给予各种基本训练,往往达到事半功倍的效果。家教中注意以下几点：

（1）保持正确姿势当患儿有了较好的躯干控制能力与进食能力时,可以开始语言训练。训练中要保持患儿眼睛的高度来与其交谈。如果从过高位置对着患儿讲话,会使其全身过度伸展,不利于发音。

（2）增加说话和活动的量父母不要因为和患儿讲话得不到回答而丧失信心。不管患儿懂或不按懂。家庭成员都要利用各种机会去跟患儿说话。做游戏时与患儿一起进行呼吸训练,发声训练,寓教于乐,以引起患儿训练的兴趣。

（3）鼓励患儿发声当患儿发声时,要立刻与其对话和答应。即使还说不成句,也应点头示意,反复教他,启发他想要表达的话语。要多表扬或夸奖,避免过多的批评和指责,让患儿树立学说话的信心。利用患儿的各种要求和欲望,鼓励其发声的积极性。

（4）教育要持之以恒语言的矫治和训练是长期而艰苦的,家长要有极大的耐心和毅力,教育要持之以恒,这样才能有收获,才能使语言障碍的脑瘫儿获得良好的语言基础。

六、穿脱衣服的训练

孩子从一出生起；就由家长帮着穿脱衣服及换尿布，一岁时，会开始配合别人帮他穿脱衣服。如：知道把手伸到袖子里穿脱裤子时，把腿蜷起来等，长到一岁半时，可以自己摘帽子，穿无鞋带的鞋，脱裤子等，穿裤子仍需别人少量帮助，三岁时，虽能穿脱所有衣服，但分不清衣服的前后，左右，并经常把腿穿进一只裤腿里等。随着年龄的不断增大，孩子穿脱衣服的能力也逐渐提高，系扣子、鞋带等之类较复杂、精细的动作，在6岁时已能完全掌握了。正常孩子穿脱衣服动作的发育能力如上所述，那么，对于不同年龄的脑瘫患儿，我们将如何帮助及诱导其穿脱衣服呢?

当我们给正常孩子穿脱衣服时，孩子经常是仰卧位，而对于脑瘫患儿来说，这种体位，处理不当容易加剧全身性僵直反应，给家长带来极大困难。所以，在日常生活较常选用的：一是俯卧位，可让患儿趴在床上或家长双腿上，患儿的双腿分开，膝关节屈曲，家长用手抓住患儿患侧（即相对严重一侧）的肘关节附近部位慢慢地把患儿手臂拉直。注意：家长千万不可拉患儿的手，否则会诱发并加剧上肢屈肌肌张力的增高。当患儿手臂被拉直后，家长再慢慢地把衣服袖子套在患儿手臂上。之后，再穿另一侧，穿脱裤子时，患儿的双腿应屈曲；脚尖转向外侧，穿完一侧，再穿另一侧，这样可抑制双下肢伸肌肌张力的增高。除了选择俯卧位，家长还可选用仰卧位来帮助患儿穿脱衣服，方法同上，只是值得注意的是：在给患儿从一侧翻向另—一侧时，注意双腿应呈屈曲状，否则会引起全身性伸肌肌张力的升高。

（一）诱导脑瘫患儿穿脱衣服：

在家长训练患儿穿脱衣服之前，首先应加强患儿对自身肢体、衬衣、外套、裤子、鞋、袜等基本认识的训练，其次，再帮助患儿选择一最容易穿脱衣服的体位，也就是说：最能缓解痉挛，最易自我控制四肢的体位，最后，慢慢地由最容易的体位，发展到最实用的体位上去。下面，将介绍几种常用的诱导患儿穿脱衣服的方法：

（1）床上穿脱衣服的训练：

患儿呈仰卧位，双腿屈曲并分开，把功能较差的一侧手臂伸直。然后，用另一只手慢慢地把衣服拉至肩膀，身体转向对侧（双腿呈屈曲位）呈侧卧位。用功能较好的手把衣服的其余部分从头或颈下拽出至胸前，再把身体转向另一侧，把剩下的那只手臂穿入袖中。

穿脱裤子时，患儿可以呈仰卧位或侧卧位，只是在穿脱裤子时，一只手需抓住床沿或床头以抑制手的摇摆动作出现。裤腿也应先穿较差的一侧，再穿较好的一侧；等两侧裤腿穿好之后，双腿屈曲，用力抬高臀部，用一只手抓住床沿，另一只手把裤子提上。穿脱袜子与穿脱裤子的动作近似，在这里就不做详细解释了。

（2）坐着（或站着）穿脱衣服的训练：

患儿呈坐位，一只手抓住木棒或床栏以抑制手的摇摆动作出现，另一只手把衣服套在头上，然后把手伸入袖中，接着，双手交换，再把另一只手穿入衣袖。穿脱裤子时，应用一只手抓住眼前木棒、床栏或椅子边沿，用另一只手把裤腿套在腿上，拉至膝关节以上，然后，双手交换，把另一裤腿穿上。之后，身体略微向前倾，用一只手或双手同时把裤子提上。脱衣服的动作顺序与穿时正好相反，这里就不做详细说明。

总之，无论每次花多长时间，家长也应多鼓励患儿自我穿脱衣服，练习次数多了，他也就能逐步掌握技巧了。

（二）衣服的式样及质地：

脑瘫患儿穿的衣服应裁剪得肥大、宽松一些，便于他进行自我穿脱衣服的训练。衣服的质地，尽量选择一些手感舒适、柔软、无刺激的布料，以免通过对患儿皮肤的刺激，导致痉挛、手足徐动等现象的出现。

七、站立及步行训练

对于每一位脑瘫患儿的家长来说，都希望自己的孩子能象正常孩子一样站起、行走、玩耍，而对于脑瘫患儿本身来讲，站立及步行是一较复杂，较困难的活动。因为，患儿不仅要学会如何控制自己的头、颈、躯干及四肢，而且，要掌握如何维持身体的平衡（包括在坐、跪、立、走等姿势下）及躯干与四肢，上肢与下肢和双下肢协调的能力。

（1）正常的立位姿势

测量方式：用一铅锤或重物系上一根细绳做一垂直地面的垂线，然后，让被测试者站在绳子的一侧或前面。

侧方观察：垂线由外耳道→颈椎椎骨体→肩关节→体干前后侧正中→股骨大转子（或髋关节中心略偏后侧）→膝关节中心略偏前侧→紧贴足外踝前部。

后方观察：垂线由头正中→脊柱→双下肢正中位（注：从头到脚，垂线两侧的身体部位与垂线两侧的身体部位与垂线间的距离应相互对称）

（2）常见的几种脑瘫患儿的站立姿势

头前屈，背呈弓形或腰部生理弯曲加剧，髋、膝关节呈屈曲位；足外翻、尖足或足背屈超过90度，双侧上肢呈屈曲位或处于正常状态。

头探前，背呈方形，膝关节呈过伸展位或髋关节屈曲内旋，足外翻。

患儿只是一侧肢体受影响，上肢肩关节内收、内旋，肘关节屈曲；手指呈握拳或半握拳位，髋关节屈曲、内旋、膝关节呈屈曲或过伸展位，足内翻、底屈。

（3）跪立平衡及负重训练：

与站立位相比，跪位似乎像是把患儿的腿减短一半似的，若脑瘫患儿连跪位平衡都维持不好，那么，日后的站立及行走就可想而知了。

跪位平衡开始训练时，可让患儿用双手握住床栏或椅子背、桌上固定棒等，家长把双手放在患儿骨盆两侧，以帮助患儿控制骨盆保持充分伸展的位置。之后，家长要不断诱导患儿学会自我控制好骨盆的位置，直到患儿双手也能不需扶持，自由自在地玩耍眼前的玩具为止。

（4）站立训练

① 被动站立训练：对于那些痉挛型或其它类型脑瘫患儿来说，被动站立，不仅降低肌张力，预防骨质疏松，而且，能给患儿双足一正确的负重感觉。同时，也可避免一些像足内翻、外翻等的现象出现。

方法：利用斜板、站立柜或固定膝关节文具等把患儿双脚分开后，将脚尖对正前方，摆放于地面固定好，让患儿在这种体位下，每日持续站15—20分钟左右。

② 主动站立训练

（5）单脚站立训练

当患儿主动站立位可基本维持后，我们就可逐步着手开始患儿单脚站立的训练，这也是立位动态平衡训练的开始。

方法1：徒手方法，也就是说，不利用任何辅助器具，只靠家长双手来诱导患儿身体重心的移动。

A．横向移动：家长双手放于患儿骨盆两侧，当身体重心移向一侧时，家长用放在该侧的手通过骨盆向下肢施加一个向下的压力。而另一只手通过上提患儿的骨盆来诱导患儿放松该侧下肢，把身体重心移向对侧。

B．纵向移动：患儿呈一脚前一脚后的姿势站立身体重心移向前脚时，家长把一只手放在该侧的臀部，给患儿一向前的推力，另一只手放在患儿对侧肩膀，以确保体干也随之前移。反之，当患儿身体重心向后移时，家长的双手由推力变为向后拉。

方法2：也可让患儿站于自制的平衡板上，家长用双手扶着患儿骨盆两侧，一则可保护患儿以免摔倒，二则可通过对骨盆的推拉动作，来诱导患儿学会如何把身体的重心从左移到右，从前移到后。

方法3：也可让患儿站在家中的地秤上，让双脚踩在上面，然后，身体重心慢慢地由一侧移向另一侧。通过地秤，我们可从量上看出患儿单脚负重能力的大小。

（6）单脚移动的训练方法

方法1：徒手方法，家长让患儿手扶一张椅子站定后，让患儿把身体重心移到一侧，家长把一只手放在患儿膝关节前部，另一只手放于同侧膝关节周围，然后，让患儿屈膝上抬，脚尖勾起，然后再慢慢伸直脚，足跟先着地。这样，反复地由前向后，再由后向前地练习，直到患儿能自我掌握这一动作。

方法2：让患儿双手扶床栏站立后，把身体重心移向另一侧，另一只脚可踩一小木车、旱冰鞋或球、木棒之类可滚动的物体。然后，让患儿把脚向前向后摆动。

方法3：让患儿扶床栏，一只脚负重，另一只脚迈上，迈下小木凳之类有一定高度的物体。物体的高度，可根据患儿能力的提高，而不断增高。

（7）几种常见的辅助脑瘫患儿行走的方法

① 如果患儿的站立姿势如图6—114所示，那么，在步行时，家长需站在患儿前方，用双手牵住他的双手(注意保持患儿双肘关节伸直)辅助他慢慢地把双脚放平后再走。若患儿已有了一定的的行走能力，我们也可以让他双手借助一手推车椅子等较稳固的物件行走。扶手的高度应以患儿体干略微前倾，双肘伸直为准。

② 若患儿站立姿式呈膝关节过伸展位，家长辅助患儿行走的方法与上述方法类似，只是家长双手借助或其它物件扶手的高度应略微低一些，以便患儿在行走时，髋关节、膝关节能维持一较小的屈曲位。

③ 对于那些属于偏瘫型的脑瘫患儿来说，如果他的患侧肌张力较高，在行走时，家长可以用手牵住他的患手，那么，一方面可被动地使他患侧上肢得到充分伸展，另一方面也避免了在行走中，患侧上肢肌张力的增高。反之，患侧肌张力较低或接近正常时，我们牵拉患儿的健手行走时要比牵拉患手行走有益行多。因为，患儿的患侧在行走中，可逐步学会一正常的行走姿态。如：在迈步时，体于的旋转，向前摆动手臂等。

八、心理护理

（1）与患儿建立良好的护患关系，定专人进行护理，只有互相信任和尊重，患儿才能真实而详细地反映自己存在的心理问题，积极配合治疗，提高治疗效果。

（2）护理人员可采用交谈、问答及特定、有效的量表或问卷，对患儿及其亲属进行心理测试，以了解患儿及其亲属的心理、行为问题所在，根据患儿存在的心理问题采取相应的护理措施。

（3）护士应经常巡视病房，多与患儿交流沟通，鼓励患儿多与他人交往，不要理会社会上对脑瘫患者的误解及歧视，消除恐惧心理，锻炼社交能力，教育患儿通过锻炼照样可以自食其力，长大后要做一个身残志坚的人。

（4）指导家长帮助患儿克服依赖心理，不要什么事都替患儿去做，能自己做的尽量让患儿自己去做，培养其独立意识，使其生活能够自理，减轻家长负担。

（5）与患儿交流要耐心、细心、语调轻柔、语速放慢、使用简单明确的语言及耐心、充分地倾听，尽量解答患儿提出的问题。

（6）多安慰和鼓励患儿，少批评，患儿有了某些进步，护士要及时给予表扬和鼓励。

（7）协助家长正确地教育和引导患儿，尽量克服心理障碍，使患儿的身心都向健康的方向发展。

（8）指导家长多与患儿交流、沟通，告诉家长脑瘫患儿的康复是一个长期乃至终生的过程，光靠训练人员的训练是远远不够的，家长的帮助在脑瘫患儿的康复中起了非常重要的作用，特别是认知功能差的患儿一定要指导家长配合训练人员在业余时间对患儿进行教育和训练，这样才能起到事半功倍的效果。

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---附38例分析

［摘要］目的：探讨脑瘫儿童言语障碍的康复模式与效果。方法：通过综合评估，了解患儿言语障碍原因和智力情况，将运动康复训练与康复教学项目编成一个连贯而流畅的程序，由治疗师、特教老师充当引导员，训练和引导患儿在一日9节课程中完成（部分课程在一周内完成）。具体方法是在系统运动康复训练中增加言语刺激；在引导式教育课程中突出言语基础训练；通过为集体教学为主导、集体的和个别化教学与音乐游戏活动训练相结合进行听理解、表达、构音与发声等方法康复言语功能；70%的家长陪同训练。结果：38例在言语和认知功能、运动功能、日常生活和社会适应能力都取得了较好的效果，尤其是构音与发声改善，言语交流能力提高。16例构音障碍者舌活动与呼吸功能得到改善，有效率88.8%，32例言语交流能力提高，有效率84.2%。家长满意度问卷调查其满意率95%。结论：对合并言语障碍的脑瘫儿童，一是不宜过于强调个别训练，而忽视集体训练。提倡集体训练为主导、个别训练与集体训练相结合。在集体训练中能提供机会使患儿练习交流与表达。二是言语康复训练特别强调室内训练与室外练习相结合，机构训练与家庭练习相结合。室外练习使康复教学活动得到充分的温习与实践，巩固了训练的效果，同时能提高患儿主动表达与交流的积极性，患儿进步更快。充分发挥家长的作用，陪同并参与训练，不但能提高患儿的言语康复效果、缩短言语康复训练时间，为日后的家庭与社区康复打下基础，同时减轻康复治疗师和特教老师的工作量。三是自行设计的引导式教育集体康复体操，强化了患儿的说话意识和言语与运动能力，是提高患儿言语与运动功能较好的教学方法。

［关健词］ 脑瘫言语障碍康复

[Abstract ] Purpose: To explore the rehabilitation pattern and effect of the cerebral palsy children who suffer the dysphonia (speech disorder).

Methodology: Through comprehensive evaluation, we can know the cause of the dysphonia and the IQ of the children. We create a coherent and logical training program combining the rehabilitation exercises and teaching projects. The therapist and special educator work as the guide, training and guiding the children to finish the project in nine courses in a day. (Some courses may be finished within a week.) The specific method is to add more language stimulation in the systematic rehabilitation training, to highlight the training of language in the courses, to improve the language function of comprehension, expression, articulation and vocalization through collective teaching, individualized training and music activities. 70% of the parents accompanied the training program.

Result: 38 cases have improved greatly on language, acquisition, sports, daily life and social adaptability, especially in vocalization and articulation. Their language communication skills have been improved. 16 cases who suffer dysarthria have achieved progresses in tongue movements and breathing. The effective rate is 88.8%. 32 cases have improved language communication ability and the effective rate is 84.2%. 95% parents feel satisfied with the results of the training.

Conclusion: To those Cerebral Palsy children who suffered the coalescent speech disorder, it is important first of all not to prefer the individualized training to collective training. It is highly promoted to combine the collective training and individual training and center in collective training. In the collective training, the kids can get more chances to express themselves and communicate with each other. Secondly, it is important to integrate the outdoor training and indoor training, the organizational training and family training. Outdoor exercise can make sure that the rehabilitation activities are practiced and warmed up completely and will help strengthen the training effect. At the same time, outdoor exercise can stimulate the kids to express and communicate actively so that they can make rapid progresses. To make good use of the effort of the parents and ask them to accompany the kids during the training and activities not only can help improve the effect of language rehabilitation, shorten the rehabilitation training period, but also will lay the foundation for the family and community rehabilitation after the training courses and help relieve the work amount of the therapists and teachers. What is more, such self-designed collective rehabilitation exercises have strengthened the consciousness of the speaking, their ability of using language and doing sports. It is truly a good pedagogical method to improve the language ability and sports capacity for the Cerebral Palsy children.

Key Words: Cerebral Palsy Dysphonia Rehabilitation

临床上，脑瘫儿童约80%合并有言语障碍。其原因主要是运动障碍性构音障碍和言语发育迟缓。后者源于构音器官的运动协调与发育障碍［1］，或伴有言语中枢发育落后。所以对他们的言语康复采取何种手段和方法，值得我们探索。本康复中心2006年6月－2008年7月收训的70例脑瘫患儿中，合并有言语障碍的38例，占54.3%。收训以后给以康复与教学相结合、个训与集训相结合的模式康复其言语功能，取得了一定的效果。现回顾总结如下：

1　资料与方法

1.1对象　38例合并言语障碍的脑瘫儿童其诊断符合于2006年全国小儿脑瘫座谈会制定的标准及分型［2］。其中男22例，女17例；年龄最小2岁，最大14岁。伴构音障碍16例，伴言语发育迟缓22例，韦氏智商IQ∠69 18例，IQ∠50 4例。言语发育迟缓者达到二词句（S－S法阶段4-1）言语水平的12例，无自主意识和语言理解力3例，后者均∠3岁。70%的家长参与训练(亲子同训)。患儿基本不用神经营养药物、高压氧、水疗和其他物理疗法。

1.2方法　

1.2.1基本康复程序　脑瘫儿童入训本中心以后：①康复医师接诊、临床评估言语功能以确定言语障碍类型以后，按1：6的比例，分配康复治疗师负责康复训练、引导式教育和儿童管理，特教老师对患儿进行感知认知与教学评估、实施集体教学与个别化教学辅导等课程。②患儿入训后10天内和每一个月均进行集体评估以讨论和完善康复计划。③治疗师和特教老师负责不同内容的引导式教育课程。

1.2.2 基本方法　将运动康复训练与康复教学项目编成一个连贯而流畅的程序，由治疗师、特教老师充当引导员，训练和引导患儿在一日9节课程中完成（部分课程在一周内完成）。

1.2.3　在系统运动康复训练中增加言语刺激　所有患儿均由治疗师进行一对一的运动康复训练、作业训练、日常生活活动训练与感觉运动统合训练，每天每个患儿可分别进行一次一对一的运动康复训练(PT)训练，时间30分钟，在这些训练中注重诱导患儿产生言语，如老师、妈妈、爸爸、红色、黄色、白色、很棒、喝水、翻身、爬、站、走、老师好、再见等等与训练相关的词语，以提高患儿听理解和言语模访能力［3］。

1.2.4在引导式教育课程中突出言语基础训练　“引导式教育”方法系匈牙利Peto教授发明，旨在通过教育的方法将运动、言语、感知认知等课程融为一体，充分调动患儿的主动性和积极性，由一名引导员负责组织完成任务，产生全面康复的效果［4］。围绕言语康复，我们自行创作了集体“脑瘫运动康复操”，和集体引导式教育训练课程，分别安排在周一到周五上午8：30-9：00，所有患儿均参加。在引导员的言语引导下进行康复体操，重点加入了伸舌、鼓腮和“嗨嗨嗨”等言语基础训练内容。在每节集体引导式训练课程中也包含有口唇舌操共三节的练习，选定的伴奏音乐为儿歌“拨萝卜”。

1.2.5通过集体的、和个别化教学与音乐游戏活动训练听理解、表达、构音与发声等言语功能　由特教老师根据患儿不同年龄不同言语和感知认知水平，制定集体教学月计划、个别化教学周计划，按照缺什么教什么的原则，采取3-5人一组或一对一方式，通过音乐与游戏教学等方法［5］进行匹配、选择、手工操作等感知认知训练、口腔刺激、以及语音、语言理解、语言表达、构音与发声、语言清晰度和呼吸训练，对3岁以上智力较好的患儿增加交流与对话练习、讲故事、背儿歌以及阅读和书写等教学辅导。2次/d/人,30min/次;所有训练课程均强调室内训练与室外练习相结合。

1.2.6家长陪同训练，以提高康复效果［6］。本组资料中70%的家长 “陪读、陪训”，在院外租住，每天早、晚接送孩子。白天在训练室里接受培训，有时配合老师进行复习，在患儿课后按照老师布置的言语训练和认知训练作业进行复习。

1.3康复效果评定

前述言语康复与教学活动系三个月为一疗程。康复效果评定分两部分，一是康复效果评估，二是家长满意度调查。

1.3.1评估依据和标准：一是本中心自制的＜言语功能评定表＞（根据中国康复研究中心构音障碍检查法和言语发育迟缓（S－S法）内容拟定的）。二是中国残疾人康复办公室编制＜智力残疾儿童康复训练评估＞六大领域60项标准：（前后对比分值提高18分为显效，提高2-17分为有效，提高1分以下为无效）。

1.3.2　在家长培训时发放调查问卷共40份，了解家长对我们康复模式的满意度。满意度分为最满意、满意、不满意三项。

2　结果　38例合并言语障碍的脑瘫儿童进行了一个疗程的康复与教学活动以后，言语和认知功能、运动功能、日常生活和社会适应能力都取得了效果。

　　2.1. 根据＜＜言语功能评定表＞＞评定，16例构音障碍者舌活动与呼吸功能得到改善，有效率88.8%(见表1)，22例言语发育迟缓者达到二词句（S－S法阶段4-1）言语水平的17例，较前增加5例，达到三词句（S－S法阶段4-2）言语水平的9例，即共有14例产生了较好的效果，有效率达63.6%。3例重症患儿听理解力提高。能听懂自己的名字，能张开双眼四处寻找声音来源等。

2.2＜智力残疾儿童康复训练评估＞六大领域60项标准：显效7例，有效27例，无效4例，总有效率89.5%。32例语言交往能力一项提高2分以上，示有效，有效率84.2%。

2.3所发放的40份家长满意度问卷，收回率100%。其中最满意20份、满意18份，不满意2份。满意率95%。

表1：16例合并构音障碍的脑瘫儿童构音器官功能康复效果

项目训练前N/N 训练后N/N 有效率(%)

呼气时间5秒以上 0/16 16/16 100

快吸气 0 /16 12/16 75

慢呼气 0/16 16/16 100

模访{a:}持续5秒以上 0/16 13/16 81.3

伸舌达到或超过唇边 0/16 14/16 87.5

平均 88.8

讨论

正常儿童往往是先会呀呀学语，自言自语，然后懂得别人说话，继而能说出别人听得懂的语言。这一基本过程通常在3～4岁即可完成［3］。但合并言语障碍的脑瘫儿童尤其是言语发育迟缓的患儿，他们往往是听不懂和别人听不清楚他们所说。随着年龄的增长，他们能听懂一些生活上的话语，但语言表达很难。而合并构音障碍者由于其构音器官的肌肉张力过高或过低，口咽喉部和呼吸肌的协调发音障碍，唇舌活动与呼吸功能通常都是较差的，故而影响声音大小与清晰度［7］。

本组资料中，伴构音障碍16例，伴言语发育迟缓、智力落后（韦氏智商IQ∠69）22例。经过三个月的综合康复与教学活动，构音功能改善，有效率88.9%。言语发育迟缓者，二词句和三词句表达水平都有增加，有效率达63.6%，3例重症患儿听理解力也有提高。相关评定表评定表明，32例患儿语言交往能力均得到有效提高，有效率84.2%。调查问卷显示家长满意率95%。以上资料说明本康复方法有较好的效果。

在脑瘫患儿的言语康复训练中，我们有如下三点体会：

一是提倡以集体训练为主导，个别训练与集体训练相结合。本组资料显示，在康复训练中不宜过于强调一对一的发音基础训练或呼吸训练，而忽视集体训练。提倡多进行集体游戏、引导式教育。在集体训练中提供机会使患儿练习交流与表达，也即每位言语障碍的脑瘫患儿均需要进行单个的言语基础训练和集体的交流与表达练习［8］。

二是言语康复训练特别强调室内训练与室外练习相结合，机构训练与家庭练习相结合。言语康复的最终目标是进入主流社会，达到与人交流的目的［8］。本组资料特别强调室内训练以后的室外练习，室外练习使康复教学活动得到充分的温习与实践，巩固了训练的效果，同时能提高患儿主动表达与交流的积极性，患儿进步更快。与此同时，机构训练与家庭练习相结合十分重要{7}。在机构训练中，我们充分发挥家长的作用，这样不但提高患儿的康复效果、缩短康复训练时间，为日后的家庭与社区康复打下基础，同时能减轻康复治疗师和特教老师的工作量。首先对他们进行培训，包括康复方法、目的、原则、手法、技巧、家庭训练措施及游戏，均用通俗易懂的语言向家长讲解，让家长在训练场地实际观察学习，使他们理解和消化其训练方法并灵活应用。同时告之家长，对孩子取得点滴进步须及时加以肯定并予以鼓励和表扬，并循序渐进，“不着急、不打骂、多重复、多奖励”，这是我们在指导家长训练孩子时总结的“两不两多”十二字方针，让孩子在家长的训练和鼓励中进步更快。

三是自行设计的引导式教育集体康复体操是提高患儿言语与运动功能的较好的教学方法。我们的集体“脑瘫运动康复操”是在音乐伴奏下，由一名老师引导全体脑瘫儿童做操，例如 “伸伸我的左手摸摸我的头...翘翘我的屁屁121...仰卧起坐111...翻，翻，翻，坐起来，抬头挺胸看前方，伸伸我的舌头鼓鼓我的腮，嘿嘿嘿，我好棒，嘿嘿嘿，我好棒！”在做操的时候，患儿积极性都很高，兴趣也大。最小的患儿才二岁，也能在音乐和老师引导下，很有兴趣地一起念着口令，做着仰卧起坐、翻身、伸舌鼓腮等动作。每天进行，强化了患儿的说话意识和言语与运动能力。

前述资料表明，我们通过以集体教学活动为主导，如引导式教育体操和集体训练课程、个别化教学与音乐游戏活动、以及在运动康复训练中增加言语刺激等综合言语康复训练，加以个别训练，在不同类型言语障碍的脑瘫患儿的言语康复方面取得较好的效果，尤其是患儿的构音、言语表达与交流能力得到提高。有待同道者共同探索与发展。

(作者简介：廖洪波（1962-），女，湖南宁乡人，副主任医师，心理咨询师,综合康复科科长。研究方向：以脑瘫为主的儿童康复和治疗)此论文参加2008年10月全国第三次儿童康复国际康复论坛宣读交流)

参考文献：

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2、陈秀洁，李树春，小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件｛J｝，中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：309

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7、Yunusova Y;Weismer G,Kent RD,et al.Breath-grouyp inteligibility in dysarthria:charactristics and underlying correlates[J].J Speech Lang hearig Res,2005,48:6

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