直肠阴道瘘

在女性直肠与阴道后壁邻接的长度约有9cm，因此在创伤、炎症等病变时该段直肠阴道隔膜上的任何部位均可发生直肠阴道瘘，它是妇产科临床中最常见的一种粪瘘从外科手术方法的选择来进行分类：所谓低位直肠瘘，即修补可以从会阴部途径进行；而高位直肠阴道瘘，则从经腹手术较安全。多数病例健康搜索的瘘孔较小，约＜2cm。 流行病学： 直肠阴道瘘的发病率很难精确统计，医院的性质和医生的经验不同，收治率差别较大。如Hibband报道85%是因妇科创伤所致，Given报道在该院20年的经验鶒，产伤占32%放疗及手术外伤占24%其他占4%～19%。

1.自然分娩

直肠阴道瘘的发生与自然分娩时会阴撕裂、直肠撕裂、侧切、缝合不当等关系密切，曾有报道称经阴道分娩的妇女直肠阴道瘘的发生率为0.1%。

2.吻合器术后并发症

近年直肠手术中吻合器的高频率使用，手术损伤导致的直肠阴道瘘趋势增加。

3.炎症性损伤

细菌性炎症、化学性药物及放射源性肠炎等，导致局部组织缺血坏死形成直肠阴道瘘。

4.手术并发

痔手术或局部注射硬化剂治疗时，手术导致的局部损伤或注射部位及注射药物剂量不当使局部坏死，后形成直肠阴道瘘。

5.肛周脓肿

肛周脓肿形成直肠阴道瘘。

6.先天性直肠阴道瘘^[1]

多与肛门闭锁并存。

7.癌性瘘

晚期内生殖器、盆腔内恶性肿瘤局部浸润转移、组织溃烂致直肠阴道肿瘤性瘘道形成。

8.糖尿病患者

糖尿病患者本身易感染容易并发直肠阴道瘘，若血糖控制不佳，会影响患者伤口及皮肤的愈合加重感染。

9.其他

直肠阴道瘘可根据其位置、大小及病因作以下的分类。

1.按瘘位置分类 直肠远端2/3的直肠前壁是与阴道后壁相连，根据其病因，直肠阴道瘘可发生于9cm的直肠阴道隔的任何部分，一般将直肠阴道瘘分为3型。

(1)低位：瘘口位于齿隔处或其上方，在阴道开口于阴唇系带处。也有人提出，瘘在直肠的下1/3，在阴道的下1/2，易于从会阴部修补。

(2)高位：瘘在直肠的中1/3及阴道后穹隆处，近宫颈处，需经腹修补。中位即在低位及高位之间。

2.按瘘大小分类：直肠阴道瘘的大小约1～2cm直径，可以分为3型：①小型：瘘口直径<0.5cm;②中间型：0.5～2cm;③大型：>2.5cm。3度缺损包括整个阴道后壁，直至宫颈处。

1.若瘘口较小，阴道常有气体排出，成形大便常不从阴道排出，但当患者腹泻时阴道内可发生排粪及排气。

2.若瘘口较大，则常经阴道排粪便及气体。由于会阴部长期受粪便和阴道分泌物的刺激，外阴、会阴及大腿内侧可出现皮肤溃疡灶及湿疹。

3.患者全身症状多不明显，少数患者可有腹痛及低热。

1.视诊

可见直肠阴道壁缺如、畸形，急性期局部红肿，有时有分泌物溢出。

2.指诊

直肠及阴道指检可以确定瘘口的位置，同时可以检查瘘口周围组织有无瘢痕、狭窄等情况。

3.肛镜或阴道窥器检查

可直接观察瘘口部位及大小。

4.B超

经直肠或者经阴道的腔内超声适用于中低位的直肠阴道瘘，协助了解病变组织周围的情况。

5.磁共振

多用于高位的直肠阴道瘘，可了解瘘管走形，与周围组织及脏器的关系。

1.药物治疗

药物治疗是治疗RVF的必经过程，无论是否进行手术治疗，建议应先进行药物治疗3～6个月，以控制局部炎症等，有少量的患者会在此期间自愈。

（1）外治用高锰酸钾溶液坐浴或使用生理盐水冲洗保持局部清洁，防止反复感染。

（2）使用抗生素通过有效的抗感染治疗，控制直肠会阴部明显充血、水肿或炎症性病变，待炎症被控制，充血、水肿完全消退后才考虑手术，也可用于术前肠道准备。

2.手术治疗

直肠阴道瘘大部分需要进行手术干预。手术的方式的选择要根据瘘口的大小、位置、病因以及是否为复发性瘘具体选择。恰当的手术时机、术前充分的肠道准备、术后适当的营养支持对保证手术的成功相当重要。

1.术前准备和术后管理对提高直肠阴道瘘治愈率至关重要，同时注意会阴部护理，保持局部干燥清洁，及时清理分泌物。

2.部分直肠阴道瘘患者会反复发作，局部再手术难度较大，严重影响患者生活质量，可行终生结肠造口术改变排粪通道。

3.癌性瘘患者需综合评估患者生存率，选择最优治疗方案。炎症性RVF者，需查清病因，积极治疗肠道炎症疾病，控制诱因。合并有糖尿病等疾病患者，需同时积极治疗原发病。

1.及时治疗肛周脓肿和肛瘘，避免长期反复发作形成直肠阴道瘘。

2.规范的手术操作及尽可能避免直肠阴道部创伤对预防损伤性RVF至关重要。

3.成良好的生活习惯，定时排便，每日排便后坐浴，保持会阴肛门清洁，防治便秘和腹泻，避免肠道菌群失调的发生，对预防感染有积极作用。