掌指关节脱位

        疾病名称:掌指关节脱位

        所属部位:上肢，掌骨头，掌板，侧副韧带

        就诊科室:骨科

        症状体征:发热，身痛，关节疼痛，刺痛

       掌指关节脱位多见于拇指和食指，发生于其他手指者少见。且多为掌侧脱位，背侧脱位者罕见。通常是手指于过度伸展位，受到纵向而来的暴力，致使掌指关节的掌侧关节囊破裂，掌侧纤维板从膜部撕裂。掌骨头通过破裂的关节囊，并从屈指肌腱的一侧，脱至手部掌侧皮下，近节指骨基底部则移向掌骨头背侧。

       由于致伤时，手指所处的位置不同和外力来自方向不同，攀指关节可发生背侧和掌侧脱位两种，以背侧脱位为常见。若跌倒时，手指过伸位触地，掌侧关节囊可按撕裂，掌骨头可由破裂的关节囊向掌侧脱出，手指向背侧脱位。掌骨头未能完全冲破关节囊而发移位者，属于不完全脱位，复位容易。

       若掌骨头完全脱出关节囊，可出现关节囊纵行裂口夹住掌骨头，掌指关节处籽骨可嵌在两关节面之间，还有可能是屈拇长肌涩绕住掌骨头将脱出的掌骨头纹钡而不得解脱。在此情况下越是牵引手指，上述组织越是紧张，结果将掌骨颈卡住，使脱位关节难于复位。^[1]

       一、发病原因

       往往为过伸暴力造成。

       二、发病机制

       本病主要是由于间接力量导致手指扭伤、戳伤、手指极度背伸时发生，拇指，示指最多。而其中拇掌指关节背侧半脱位通常是由于受到过伸外力的作用造成拇指掌骨过度背伸，常导致近侧掌板撕裂。拇掌指关节背侧半脱位也称单纯型背侧脱位，即掌指骨表面之间，但大部分关节连接仍存在。

　　本病较多发生在拇指、示指，脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形。示指尚有尺偏及指间关节半屈曲畸形。表现为局部肿胀、疼痛、功能障碍。诊断主要依靠X线检查的结果。

       手指扭伤、手指强力背屈等可引起掌指关节脱位，多见于拇指和示指。脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧，形成关节过伸位畸形。

       示指脱位后常偏向尺侧，指间关节半屈曲。关节脱位手法复位往往失败，此因拇指脱位时，掌骨头穿破掌侧关节囊，颈部被卡在纵行撕裂的关节囊间，掌板嵌入两关节面之间，有时籽骨或拇长屈肌腱也嵌入其中，使复位困难。示指脱位时，掌骨头从掌板近端穿破关节囊，掌板嵌于两关节面之间，掌骨颈两侧夹在屈指肌腱和蚓状肌之间，造成复位困难。

       根据外伤，临床表现及X线检查，诊断即可确立。^[2]

       (1)有外伤史，多数内杠杆作用及拇指掌指关节过伸损伤引起。

       (2)局部肿胀、疼痛，掌指关节功能阵碍。

       (3)拇指短缩畸形，掌指关节弹性固定于过伸位

       (4)局部隆起、可以也远侧它模横纹处触及掌骨头。

       掌指关节脱位多由于关节过伸时遭受外来暴力所致。脱泣后往往伤及附近的韧带、肌腱肌肉，脉络受损，气血凝滞，阻塞经络，流血内停，不通则痛，故掌指关节疼痛、压痛或活动时痛甚。脉络受损，离经之血溢于皮下，停积于肌肉、肌腠之间，一时不能消散则肿胀。

       脱位后引起关节构造失常，关节周围筋肉、肌腱发生损伤，则关节不能屈曲，活动功能障碍，骨端关节面脱离了正常位置。关节骨性标志的正常关节发生改变，因而出现畸形，在远端掌横纹皮下可模到脱位的掌骨头，手指缩短。

       掌指关节脱位后，患者局部肿胀、疼痛、关节不稳定。向背佃完全脱位者角明显顷形，即掌指关节过伸卿，指间关节屈曲90°，在掌侧可触及突起的掌骨头，掌指关节被弹件固定于上述畸形的位置上，功能丧失。X线片检查可进一步明确诊。^[3]

　　对本病的检查方法主要是X线检查。由于各部位脱位的表现不尽相同，现以拇掌指关节为例说明其X线检查的表现。拇掌指关节背侧半脱位X 线表现如下：

　　(1) 拇指间关节呈曲屈位。

　　(2) 拇指近节指骨背伸。

　　掌骨头呈圆形者生理状态下可背伸50°，而掌骨头扁平者则几乎不能过伸，轻微的过伸即为异常 。所以尽管拇指近节指骨背伸作为半脱位最根本的表现，其余征象都因其产生，但由于掌骨头形态因人而异，掌指关节活动幅度变异较大，判断背伸与否须慎重。拇掌指关节背侧半脱位本身X 线表现就很轻微，所以判断指骨过度背伸与否，掌骨头的形态与具体背伸角度同样具有重要参考价值。

　　(3) 拇掌指关节籽骨位置异常。

　　(4) 拇掌指关节间隙不均匀，关节间隙异常是由于拇指近节指骨过度背伸掌侧软组织嵌入引起。^[4]

　　尽管门诊急性手损伤常见，但拇掌指关节背侧半脱位不多见的原因可能与以下因素有关，临床上需仔细鉴别。

　　(1) 多数患者能自行复位；

　　(2) 摄影体位不当而遗漏；

　　(3) 其X线表现较轻微及拇掌指关节生理变异范围较大也给诊断带来困难。诊断要谨慎，必须除外正常生理状态下以及摄影体位欠规范时可能出现的假阳性。拇掌指关节背侧半脱位最根本的X 线表现是拇指近节指骨背伸，其它表现都是在指骨背伸的基础上形成。当没有指骨背伸，但籽骨位置疑为异常时，X线表现必须与临床其它资料结合除外掌板损伤。

　　临床上还需与掌骨、指骨骨折相鉴别，X线检查可资鉴别。

　　因本病复位比较困难，可出现复位后畸形。对于一些闭合性损伤的患者，早期治疗较容易，但若超过了最佳的治疗时机，难免避免会造成关节僵硬、疼痛，继而并发功能障碍，甚至致残。

       1、拇指掌指关节脱位

       多由杠杆作用及关节过伸位受伤所致。伤后局部肿胀疼痛，拇指外形短缩，掌指关节处于过伸伎，并呈弹性固定，指间关节屈曲，掌指关节功能丧失，掌骨头位干掌侧皮下，有隆起畸形，在远侧掌横纹处可触及掌骨头。

       2、手指掌指关节脱位

       多由掌指关节过度背仲暴力引起。伤后脱伎关节处肿胀疼痈，掌指关节呈过度背伸畸形，并弹性固定，掌指关节功能活动丧失，在掌横纹处可触及高突的掌骨头。

       3、指间关节脱位

       在关节极度过仲、招转或侧方挤压外力作用时发生。伤后脱位的关节呈梭形肿胀、疼痛，局部压痛，主动屈伸活动障碍，若侧副韧带断裂，则有异常侧方活动，即分离试验为阳性。^[5]

       掌指关节背侧脱位可分简单和复杂两种类型脱位，简单背侧脱位又称半脱位或可复位性脱位；复杂性背侧脱位又称完全脱位、嵌顿性脱位或不可复位性脱位。简单背侧脱位通常可以闭合手法复位，但手法复位时不应盲目使用暴力手法，且切忌反复多次复位，否则会加重损伤，造成完全脱位。对于复杂性掌指关节背侧脱位的病例也可尝试行手法复位，但闭合手法复位后存在掌指关节不稳定。Hocker 等报道非手术治疗残留关节不稳者占40 % ，手术治疗仅占10 %。目前学者普遍认为复杂性掌指关节脱位不应强求手法复位，一旦手法复位失败应尽快切开复位。

　　掌侧切口损伤小，暴露清楚，可以对破裂关节囊和掌板给予很好的修复，修复后的掌指关节稳定，关节活动功能良好，可达到正常关节功能，效果可靠。但由于手部的主要神经、血管、肌腱均在掌侧走行，采用掌侧切口容易损伤神经血管，这要求手术必须是对局部解剖熟悉且经过训练的专科医生来完成，这样才能确保手术的效果及避免负损伤。术后掌指关节中度屈曲位背侧石膏托保护下可以即刻功能锻炼，石膏托固定的目的主要是限制掌指关节过度背伸，但掌侧切口对侧副韧带的损伤很难修复。

　　背侧切口的解剖层次比掌侧切口单纯，神经、血管、肌腱等重要组织相对较少，局部显露比较充分，修复侧副韧带也比较容易，手术安全性强，对伴有掌骨头部撕脱骨折病例更为实用。^[6]

       1.保守治疗

       手法复位比较容易成功。复位时一手捏持患侧拇指，在过伸位牵引，另一手损患侧腕部，用拇指向远端推挤指骨基底部，并且I逐渐屈曲掌指关打。复位成功后用夹板、铝条或者石膏条固定拇指掌指关节于轻度屈曲位。3周后行功能锻炼。

       2.手术治疗

       陈旧性拇指单指关节脱位。手法复位失败者可以行手术治疗，切外复位内固定术。

       1、拇指掌指关节脱位

       患者取坐位，术者用—绷带系结于拇指上，然后再绕结于术者手部，以拇指与不指挥待息侧拇指。在过伸仿顺势拔仰牵引，同时另一手损患侧腕部，以揖指置于患指基底部背侧向远端椎挤，即可复位。

       2、手指掌相关节脱位

       患者取坐位，术者一手控患侧腕部，一手根患指顺畸形牵引，然后逐渐变成极度背伸位牵引，用握腕部手之拇指向背侧报顶掌骨头，同时用示指将指骨基底部压向掌侧，并逐渐将掌指关节屈曲，即可复位。

       手法复位困难时，多因牵引引起掌骨头周围组织紧张，卡住掌骨颈造成，此时复位，先将拿指关节尺偏，使屈指肌膛松弛，再推顶掌骨头向背侧，并缓慢倔曲掌指关节，可获复位成功。

       3、指间关节脱位

       患者取坐位，木者一手固定患指掌部，另—手握患指末节。先顺畸形拔伸牵引，然后用拇指推挤指骨基底部向前方，同时示指托顶指骨头向背侧，逐渐屈曲指间关节，即可复位。^[7]

　　本病主要是由于间接外力所造成，故对本病的预防最主要是要防止手指扭伤、戳伤等。对于已受伤的患者，应及时就医，以便在早期得到及时的治疗，以免造成更严重的损害。同时还应注意在医生的指导下进行功能锻炼，以使手部功能尽快恢复。

       1、固定后需重视患指以外手指的功能锻炼；去固定后可作患指的掌指关节和指问关节的主动屈伸活动，活动范围由小到大，逐渐进行，并可配合轻手法按摩，以理顺筋络，切忌采用粗暴手法推拿。

       指间关节脱位，手指功能的恢复较缓慢，且常遗留关节增粗、疼痛、强硬，屈伸功能受服等症。

       2、陈旧性脱位，施行切开复位往往留有又节僵硬、疼痛，最终需行关节融合术。因此症状小重者，可不作特殊处理。^[8]