激素替代治疗

在生育期卵巢周期性产生雌激素和孕激素，雌孕激素协同作用，维持女性健康生理。女性40岁后，卵巢功能逐渐衰退，直至绝经。雌激素水平明显下降导致妇女身心功能异常，产生潮热、出汗等一系列症状，统称更年期综合征。

(1)缓解由于雌激素缺乏引起的潮热、出汗、烦躁、抑郁、乏力、睡眠障碍、心悸、头痛等更年期症状；

(2)治疗老年性泌尿生殖道萎缩；

(3)预防及治疗绝经后骨质疏松；

(4)降低冠心病的发生率；

(5)预防老年性痴呆；

(6)降低结肠癌的发生；

(7)改善老年妇女共济失调。

禁忌症有绝对和相对之分：(1)绝对禁忌症：不明原因的阴道出血，急性肝病，慢性严重肝功能损害，急性血管栓塞(有无栓子形成)，眼神经血管性疾病，近期发生的子宫内膜癌及乳腺癌；(2)相对禁忌症：癫痫发作史，严重高血压，乳腺囊性纤维性疾病，子宫肌瘤，

胶原病，家族性高脂血症，糖尿病，偏头痛，慢性血栓栓塞性静脉炎，胆囊疾病，子宫内膜异位症，慢性囊性乳腺炎。

1、雌激素

天然雌激素：主要包括雌二醇(Estradiol,E2)、雌酮(Estrone,E1)、雌三醇(Estriol,E3)和结合雌激素(conjugatedestrogen,CE)。天然雌激素的优点是对肝代谢影响较弱，比较符合生理，易于监测血雌激素水平。E2的雌激素活性最强，是体内起主要作用的雌激素。E2在胃肠道很少吸收并易被灭活，故多采用经皮肤使用。17βE2微粒化(micronizedestradiol)后可在消化道迅速吸收。E1的雌激素活性弱于E2，纯E1不用作HRT。E3为E2和E1的代谢产物，雌激素活性弱，经阴道使用可达到较高血浓度，如阴道用E305mg，其血E3浓度与口服8～12mg时相似。CE是从已孕马的尿里提取的混合物，45%为硫酸雌酮，55%为各种马雌激素，临床应用已达50余年，该药应用的复杂性仍在研究中。

合成雌激素：已烯雌酚(Diethylstibestrol,DES)是非甾体类具有强雌激素活性的药物，不用于HRT。乙炔雌二醇(17-ethinylestradiol,EE)是避孕药的主要成分，对肝代谢影响较大，不宜用于HRT。乙炔雌三醇环戊醚(尼尔雌醇)是雌三醇的衍生物，口服吸收后储存于脂肪，缓慢释放，为长效雌激素，用于HRT应定期加用孕激素，防止内膜增生。

2、孕激素

天然孕激素：微粒化孕酮可口服，常需较大剂量，价格昂贵。

合成孕激素：分为17-羟孕酮和19-去甲睾酮类，前者有较强的抗雌激素作用，醋酸甲羟孕酮(medroprogesteronacetate,MPA，安宫黄体酮)较接近天然孕激素，无明显雄激素活性及对抗雌激素改善血脂的作用，应用最多。常用于HRT的睾酮类衍生物为炔诺酮(norethisteron)，有不同程度的雄激素活性。

3、雄激素

天然类有睾酮、雄烯二酮、双氢睾酮、去氢表雄酮；合成类有甲基睾酮片。根据需要而定。

HRT中雌激素、孕激素及雄激素的配伍方式如下：

单用雌激素

仅适用于子宫切除不需保护子宫内膜的妇女。主要为连续用药方式。应注意对子宫完整的妇女，即使周期性使用雌激素(如每周期30天，用雌激素25天，停药5天)，也不能防止子宫内膜增生。

雌、孕激素联合使用

适用于子宫完整的妇女，加用孕激素的目的除对抗雌激素促子宫内膜的过度生长作用外，对增进新骨形成可能有协调作用。可分为以下2种方式。(1)雌、孕激素序贯应用：模拟生理周期，在用雌激素的基础上每月加用孕激素10～14天，又分为周期性及连续性两种方案。周期性方案即每月停药4～7天：在每月的前25天每日使用雌激素，孕激素通常加用在周期的第12～16天，25天之后雌孕激素均停用，患者通常发生阴道出血。连续性方案：雌激素每日使用，在每月的第1～14天或每月最后的10～14天加用孕激素，正常的撤退性出血通常发生在孕激素使用10天以后，连续序贯方案较便于患者使用。雌、孕激素序贯疗法阴道出血率高但较规律，适应于年龄较轻，绝经早期，能够接受周期性阴道出血的妇女。(2)雌、孕激素连续联合应用：雌、孕激素每日联合使用，适应于年龄较大，不愿有周期性阴道出血的妇女，但在用药半年内常有难以预料的阴道出血。

单用孕激素

有周期性和连续性使用，前者适用于绝经过度期，常被称为孕激素撤退实验，如用MPA每天10mg，共用5～7天，如果阴道出血发生在停药后7～10天，说明患者体内雌激素水平不低，暂不需使用雌激素。对月经不规律的患者，每3月使用孕激素一次，可防止子宫内膜增生及判断体内雌激素状态。连续性短期使用孕激素适用于绝经后症状重，需要用HRT但又存在雌激素禁忌症的妇女。

合用雄激素

加用雄激素的目的是促进蛋白合成，增强肌肉力量，增加骨密度，改善性欲，增加患者对外界事物的兴趣。

口服

是临床中最常用的用药方式。药物口服后经肝肠循环进入血循环，作用于靶器官，故血中雌激素浓度易于波动。类固醇类激素对肝脏的碳水化合物、脂代谢均有影响，对胆汁的产生和排泄也有影响。肝脏通过调节性激素结合蛋白的产生影响性激素的活性，同样，吸收入血的性激素水平也影响性激素结合蛋白的浓度。

非肠道使用

主要包括经皮肤使用(皮贴、皮埋及涂抹霜剂或凝胶)和经阴道使用(霜、片、栓、硅胶环)。其优点为可用天然雌、孕激素，不需肝肠循环，药物可直接进入循环系统。皮贴用药可使患者达到稳定的激素浓度，皮肤霜剂及阴道霜剂均较难控制用药剂量，易污染衣物。阴道环可控制药物剂量及使用时间，欧洲已用于临床，依从性良好。

子宫内膜问题

HRT中不能避免子宫内膜出血，雌激素能促进子宫内膜细胞有丝分裂，促进子宫内膜的增生。孕激素能增加子宫内膜17βE2脱氢酶的活性，促进E2的代谢；同时下调胞核雌激素受体浓度及抑制DNA合成，故能使呈增殖状态的子宫内膜分化，起到抑制子宫内膜增生的作用。认为孕激素每周期使用的时间较剂量更重要。大量文献研究证实，长期使用雌激素5年以上，即使定期加用孕激素，妇女患子宫内膜癌的危险性仍增加。但雌激素治疗所致的子宫内膜癌恶性度低、组织分化好、早期易发现，故不增加子宫内膜癌的病死率。在应用HRT时，应定期监测子宫内膜厚度，对有不规则子宫出血或B超显示子宫内膜厚度5mm以上的患者，应行子宫内膜活检。

乳腺问题

部分妇女在使用HRT时发生乳房胀痛和雌、孕激素均有关。在除外乳腺有器质性病变外，可减低雌激素剂量。应用HRT和乳腺癌的关系仍有争议，一般认为使用HRT5年以上，可能增加乳腺癌的风险，加用孕激素是否能减低乳腺癌的风险，研究结果不一致，一般不主张子宫切除的妇女用孕激素预防乳腺癌。所以定期检查乳腺至关重要，早期发现、早期治疗可降低乳腺癌的死亡率。

其它

补充雌激素可升高血浆高密度脂蛋白(HDL)，降低低密度脂

蛋白(LDL)及胆固醇，改善绝经后妇女脂代谢。但口服雌激素有升高甘油三酯(TG)的作用，故对TG≥750mg/dl的患者，应禁用口服雌激素，否则易诱发急性胰腺炎。孕激素能降低HDL的浓度，故长期使用HRT应选用对HDL影响较小的孕酮类药物。孕酮类衍生物对HDL的影响较19-去甲睾类衍生物轻，长期大量使用雄激素对血脂也有不利影响。

在使用HRT中，约15%～20%的患者出现生理精神行为方面的问题如头痛、抑郁、易怒、体重改变、水肿、性欲改变、疲惫感等，主要和孕激素使用有关，孕激素参与大脑神经激素和神经多肽代谢的调控，影响患者的情绪、行为，并可引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统的改变，导致水钠潴留而引起水肿等症状。减少孕激素剂量可缓解上述症状。

雌激素一般不影响血压，或有轻度降压作用，但雌激素可增加血中肾素水平，理论上有升压作用，如HRT中血压升高，可改用经皮激素。口服雌激素降低胆酸分泌，增加胆汁中胆固醇饱和度，故增加胆石症的发病率，对胆石症患者应慎用口服雌激素或改用经皮雌激素。

雌激素尤其是合成雌激素可增加凝血功能引起血栓性静脉炎，故有血栓性静脉炎的患者不宜使用雌激素。因HRT中多使用天然雌激素，且剂量低故极少引起血栓性静脉炎。

药物名称推荐剂量使用方法雌激素结合雌激素0625，125mg口服，每日1次结合雌激素软膏05，10g阴道使用，每日1次微粒化雌二醇10，20mg口服，每日1次利维爱125，25mg口服，每日1次爱斯妥凝胶半或1剂量尺经皮，每日1次皮肤贴剂按说明使用经皮尼尔雌醇1，2mg口服，每2周1次

孕激素安宫黄体酮4～10mg口服每日1次，序贯疗法应每周期使

用10～14天2mg口服每日1次，联合方案注：利维爱化学名为7-甲基异炔诺酮，是一个兼有雌激素、弱的孕激素和雄激素活性的甾体，可单独使用，不用加用孕激素。