肝炎肝硬化

病理上为广泛肝细胞变性、坏死，再生结节形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。

按病因可分为乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化。

按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬变）。

1.肝炎肝纤维化

临床表现有慢性肝炎的症状、体征，部分病人可有门静脉高压和食管静脉曲张。

2.肝炎肝硬化

①代偿性肝硬化指早期肝硬化，属childPugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减退或腹胀，有门静脉高压征如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。白蛋白≥35g/L。胆红素，ALT和AST轻度升高，且AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶也可轻度升高。

②失代偿性肝硬化指中、晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿表现，如肝性脑病以及食管、胃底静脉曲张或破裂出血。白蛋白<35g/L，A/G35/μmol/L。ALT和AST升高。凝血酶原活动度<60%。

1.肝炎肝纤维化

(1)肝纤维化血清学标志透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型腔原、层黏蛋白增高。

(2)B超肝实质回声增强、增粗，肝表面不光滑，边缘变钝，肝脾可肿大，但肝表面无颗粒状改变。

肝炎肝硬化2.肝炎肝硬化

B超肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平、锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质同声不匀、增强、呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲，腹腔内可见液性暗区。

一、实验室检查

1.血常规：血色素、血小板、白细胞降低。

2.肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。

3.病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。

4.免疫学检查：

（1）免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM可升高。

（2）自身抗体：抗核坑体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。

（3）其他免疫学检查：补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。

5.纤维化检查：PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶(PHO)上升，单胺氧化酶(MAO)上升，血清板层素(LM)上升。

6.腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。

二、影像学检查

1.X光检查：食道胃底钡剂造影，可见食道胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。

2.B型及彩色多普勒超声波检查：肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹水。

3.CT检查：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹水。

三、内镜检查：

可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。

四、肝活检检查：

肝穿刺活检可确诊。

五、腹腔镜检查：

能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。

六、门静脉压力测定：

经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。

1、支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。

2、肝炎活动的患者可给予保肝、降酶、退黄等治疗。如葡醛内酯片、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素80～120mg/天，还原型谷胱甘肽1.2g/天，甘草酸类制剂等。

3、口服降低门脉压力的药物：1、心得安：国内常用量每次10～20mg，每日3次或每次40mg，每日2次。应从小量开始，递增给药。2、硝酸酯类：如消心痛每次5～10mg，每日2～3次，极量每次20mg。3、钙通道阻滞剂：如心痛定每次10～20mg，每日3次，急症给药可舌下含服。

4、补充B族维生素和消化酶。如维康福2片，每日1次。达吉2粒，每日3次等。

5、脾功能亢进的治疗：可服用升白细胞和血小板的药物，如利血生20mg，每日3次。鲨肝醇50mg，每日3次 。氨肽素1g，每日3次。必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

肝炎肝硬化6、腹水的治疗

（1）一般治疗：包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的摄入量每日为250～500mg。如果尿钠在10～50mmol/24h，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为500～1000mg，即氯化钠1200～2400mg，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增1000～2000mg。一般每日摄水量应限于1500毫升。如血清钠小于130 mmol/L，每日摄水量应控制在1000毫升以下。血清钠小于125 mmol/L，每日摄水量应减至500毫升到700毫升。

（2）利尿剂治疗：如双氢克尿噻，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。使用安体舒通和速尿的比例为100mg：40mg。开始用安体舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

（3）反复大量放腹水加静脉输注白蛋白：用于治疗难治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同时静脉输注白蛋白40g。

（4）提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。

（5）腹水浓缩回输：用于治疗难治性腹水，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括：感染性腹水、癌性腹水和内源性内毒素性腹水；重度肝功能损害(血清胆红素大于85 umol/L)，严重凝血机制障碍或肝性脑病（3～4期）病人；近期内有食管静脉曲张破裂出血病人；伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水5000～10000毫升。浓缩每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通过浓缩处理成500毫升，再静脉回输。

（6）腹腔－颈静脉引流术：即PVS术，它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者：顽固性腹水无法行肝移植者；顽固性腹水，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；顽固性腹水无条件行反复放腹水治疗的患者。

（7）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。

7、门静脉高压症的外科治疗：适应症为食管、胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。包括：门－腔静脉分流术，门－奇静脉分流术和脾切除术等。术后并发症为肝性脑病及术后再出血等。

8、肝脏移植手术：适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括：难以逆转的腹水；门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能损害（Child 分级C级）；出现肝肾综合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌。

以高热量、高蛋白和富有维生素的清淡饮食为主。肝硬化病人每日蛋白质摄入30～50g为宜，有腹水者每日75g以维持正氮平衡。肝功能明显损害或肝性脑病时，应限制蛋白质每日 20g或禁用蛋白质。

(1)肝炎后肝硬化^[2]以青壮年年忠病率居高，男女均有发病；酒精性肝硬化以壮年忠病者最多见，女性罕见，可能与我国女性嗜酒者少的国情有关。

(2)两种肝硬化均为慢性病理演变，酒精性较肝炎性的平均病程更长，分别为16.4年和4.9年。

(3)肝炎后肝硬化各种职业人群均有患病，酒精性肝硬化以乡镇干部和手工业者居多，可能与这部分患者的保健意识或文化素质有关。

(4)肝炎后肝硬化^[3]的消化道症状如纳差、腹胀、疲乏等表现较重，营养状况普遍等。酒精性肝硬化营养状况差的比较少。

(5)门脉高压征如脾肿大、食道与胃底静脉曲张、腹水等，两种肝硬化都有较高的发生率，但大量腹水者以肝炎性肝硬化多见。

(6)严重并发症如上消化道出血，两种肝硬化统计学无显著性差异，而自发性腹膜炎、肝性脑病的发生率在酒精性肝硬化较低。同时肝性脑病在酒精性肝硬化常有多次反复发生，脱氨治疗效果较好，而肝炎后肝硬化一旦出现肝昏迷，常为临床终末期表现。

(7)两种肝硬化的AST、ALT均有不同程度升高，但黄疸发生率在肝炎后肝硬化者较多见且较深。在蛋白代谢异常方面，如γ-球蛋白、总蛋白等两种肝硬化均显示有程度不同异常，然而蛋白质(A)和A/G比值，酒精性肝硬化较肝炎性肝硬化较高。

(8)死亡的主要原因为上消化道大出血、肝性脑病、肝硬化癌变，肝硬化癌变是肝炎后肝硬化威胁生命最凶险的并发症。