大网膜扭转

　　大网膜扭转（Torsion of the Omentum）较为少见，男多于女，发生年龄3～75岁，多见于25～50岁，以肥胖者为多，本病可引起明显腹痛和胃肠道症状，不易与其他急腹症相鉴别。

　　大网膜是腹腔内最大的腹膜皱襞，近侧分别起于胃大弯及横结肠，向下延伸时互相融为一体。远侧游离于腹腔下缘呈裙状，覆盖在内脏的表面，活动度较大大网膜的长度宽度、厚度及形态差异较大含有丰富的血管和淋巴管，并有大量脂肪沉积(图1)。

　　大网膜扭转(torsion of greater omentum)系指大网膜沿其纵轴发生移位可由轻度的血管狭窄致水肿，直至完全闭塞导致梗死及坏疽。Marchett(1851)首次在临床上报道本病，迄今文献报道约250例是一种少见急腹症。

　　大部分患者有较大范围的压痛及轻度反跳痛，有时可触到包块。术前常误诊为阑尾炎或胆囊炎。Mainzer等收集165例，术前仅1例诊断正确。辅助检查约半数患者末梢血白细胞增高。

大网膜扭转较为少见，男多于女，发生年龄3～75岁，多见于25～50岁，以肥胖者为多，大网膜扭转可引起明显腹痛和胃肠道症状，不易与其他急腹症相鉴别。

大部分大网膜扭转患者有较大范围的压痛及轻度反跳痛，有时可触到包块，术前常误诊为阑尾炎或胆囊炎，Mainzer等收集165例，术前仅1例诊断正确，辅助检查约半数患者末梢血白细胞增高。

腹痛是大网膜扭转的主要症状，多发生在右下腹部，呈隐痛或胀痛，开始尚能忍受，以后渐为持续性疼痛阵发性加重，据统计右下腹疼痛者占80%，右上腹疼痛占10%，约有半数患者伴恶心，呕吐，如有梗死时可有伴发热。

检查腹部可触及局限性包块，压痛反跳痛及局限性腹膜刺激征。

右侧腹痛应与急性阑尾炎、急性胆囊炎及卵巢囊肿扭转相鉴别^[1]。

　　手术切除能获满意效果。由于扭转常造成网膜血管梗死，故切除范围要大些，一般切除应在扭转部位以上2～3cm处。

　　此症的治疗是切除受累的大网膜，切除范围应稍广，包括由于扭转造成网膜静脉栓塞的部位通常在扭转部分以上2～3cm作切除。对继发性扭转者尚应处理发病诱因，如疝、腹盆腔肿物及粘连等。

　　网膜扭转可分两种类型：一种类型为继发性，继发于粘连或疝，多发生于以下情况：

　　1.腹腔炎症后局限性或索带状粘连或手术后切口下腹膜与大网膜的粘连。

　　2.疝内容物为大网膜，尤其与疝囊壁粘连时。

　　3.网膜上的囊肿或肿瘤也很容易发生扭转。另一类型为原发性扭转，可以在无腹内疾病情况下发生，与粘连及肿瘤等无关，无明确的原因，可为网膜的畸形，如自由缘突出呈燕尾状，脂肪的量或位置的变异，静脉过多或皱缩以及动力增加，网膜中有非特异性炎性病灶等，均可能是发生扭转的易患因素等。另外突然咳嗽、改变体位，提拿推移重物，亦可为诱发因素。有的学者推测网膜扭转常见是可逆性的，也可多次发生。发生扭转后，扭转的远端可出现淤血以至发生梗死。

　　扭转常为单纯型，可分为完全性或不完全性。完全性扭转可达六个整圈，这种网膜多颇为肥大，有一长蒂和一个狭小的附着处。

　　大网膜扭转可分为原发性和继发性2类。

　　1.原发性大网膜扭转 相当少见，其病因不很清楚，一般认为与下列因素有关：

　　(1)形态异常如网膜上有一舌形突出，副网膜，双层网膜，带窄蒂的大而厚的网膜及肥胖者大网膜上有不规则的脂肪沉积等。

　　(2)网膜上静脉曲张而动脉正常。

　　(3)足以引起大网膜移动的因素，如剧烈运动、突然改变体位、过饱后引起肠蠕动、咳嗽等使腹内压增高等。原发性大网膜扭转均为单极的，只有1个固定点。

　　2.继发性大网膜扭转 较原发性多见，多由于大网膜与腹腔某一病灶如肿物、炎性病灶，甚或疝囊手术后切口或瘢痕之间产生粘连，这样形成了2个固定因素(即为双极的)，在2个固定点之间中央部的网膜发生扭转。这种情况常见于腹股沟疝的病人，约占全部病例的2/3继发性大网膜扭转的成因与原发性的第3点因素相同。

　　预后良好。

　　该病发病年龄多在25～50岁之间，男多于女，男女之比为2∶1，病程较短，为24～48h。个别病人有反复发作的历史。Afendulov 等(1985)在10143次急腹症探查中发现大网膜扭转10例，发生率为0.09%，而Golovanov等(1990)分析38例儿童的原发性大网膜疾病中，发现大网膜扭转共16例，占42.1%。

　　发病机制

　　不论是原发性还是继发性大网膜扭转，网膜总是围绕一中枢点而旋转，通常为顺时针方向扭转。可为网膜全部或部分扭转，部分扭转者右侧多于左侧。

　　网膜扭转多为急性很少发生多次扭转者。其后果与扭转的程度、时间及血运障碍等有关。

　　1.急性循环障碍 扭转发生后首先引起静脉回流受阻，远侧网膜将出现充血及水肿，进而引起出血可导致浆液血性渗液。如果病变持续较久将发生急性出血性梗死甚至网膜段坏死。

　　2.慢性循环障碍 因扭转程度较轻而且扭转是缓慢发生的。此时大网膜的血液供应缓慢减少，逐渐发生网膜组织的纤维化，也可不引起急腹症。

　　3.网膜的自家切除 网膜段坏死未能及时切除，部分被绞窄的网膜逐渐萎缩及形成纤维块状物甚至可脱落成为腹腔内游离物。

　　以腹痛为主，常突然发生且进展迅速。腹痛首先位于脐周，以后局限于右下腹部，类似急性阑尾炎的转移性腹痛的特点。腹痛性质一般均较剧烈，常为持续性绞痛，伴阵发性加重，活动或改变体位时更加明显，约50%病人伴随有恶心、呕吐腹胀及低热。

　　右下腹或下腹部出现腹膜刺激征，即压痛、反跳痛及肌紧张。扭转的大网膜过大时，有时在右下腹尚可能触到肿块，伴压痛，但边界不甚清楚。因腹股沟疝引起的继发性大网膜扭转，有时在腹膜沟区触到有压痛的肿块。

　　由于本病较少见术前依靠临床表现难以准确诊断若在腹股沟部触及一压痛性肿物，又没有其他肠道疾病的症状时应疑为此病，且应及时剖腹探查。术中如发现网膜静脉怒张及腹腔内有少量血性腹水而又未发现其他脏器病变，应考虑此病的可能；有时可见到扭转的大网膜伴充血水肿或坏死，则可确立诊断。

　　右侧腹痛应与急性阑尾炎、急性胆囊炎及卵巢囊肿扭转相鉴别。

　　血常规检查，可有白细胞计数中度增加。

　　1.影像学检查 腹部B超及CT，仅能提供右下腹包块的存在。

　　2.诊断性腹腔穿刺 可抽出少许浆液血性渗出，对诊断有一定意义；而腹腔镜检查可以获得正确的诊断。

　　白细胞计数

网膜扭转可分两种类型：一种类型为继发性，继发于粘连或疝，多发生于以下情况：

1、腹腔炎症后局限性或索带状粘连或手术后切口下腹膜与大网膜的粘连。

2、疝内容物为大网膜，尤其与疝囊壁粘连时。

3、网膜上的囊肿或肿瘤也很容易发生扭转。另一类型为原发性扭转，可以在无腹内疾病情况下发生，与粘连及肿瘤等无关，无明确的原因，可为网膜的畸形，如自由缘突出呈燕尾状，脂肪的量或位置的变异，静脉过多或皱缩以及动力增加，网膜中有非特异性炎性病灶等，均可能是发生扭转的易患因素等。另外突然咳嗽、改变体位，提拿推移重物，亦可为诱发因素。有的学者推测网膜扭转常见是可逆性的，也可多次发生。发生扭转后，扭转的远端可出现淤血以至发生梗死。

扭转常为单纯型，可分为完全性或不完全性。完全性扭转可达六个整圈，这种网膜多颇为肥大，有一长蒂和一个狭小的附着处。