脑性瘫痪康复

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指小儿从出生前到出生后的一个月内，因为各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、癫痫及视觉、听觉、行为和感知异常等多种障碍。

脑瘫是当代社会患病数最多的运动功能障碍性疾患之一。1993年世界卫生组织（WHO）报道，目前在世界发达国家每产下1000个活婴中有2-3例患脑瘫。据美国1985年统计全国脑瘫患者近75万人。1996年日本脑瘫发生率为1.4‰。发达国家的流行病学资料表明，由于对早产儿和低体重儿治疗抢救技术的改善，尤其是对重症新生儿的监护，脑瘫的发生率有上升的趋势。我国脑瘫发生率尚缺乏全国性资料报道，据不同地区流行病学调查，大约为1.5‰-5‰。关于我国小儿脑瘫患病率于1998年国家“九五”攻关课题研究结果公布，中国0-6岁儿童脑瘫患病率为1.86‰，全国目前有31万0-6岁脑瘫患儿，并且每年新增4.6万例。目前我国脑瘫患儿流行病学特点为，发生率和患病率高，大部分为中轻度患者；全国分布不均，以农村为多；患病者男孩多于女孩。

脑瘫发生的原因非常复杂，部分虽已明确，但仍有一部分尚不清楚。一般认为，任何有害因素在胎儿期至新生儿期的过程中，影响了大脑的形成和发育均可导致脑瘫。尤其应该强调的是，胎儿脑缺氧或脑部血液灌注量不足是引起脑瘫的最重要因素。根据国内多家资料报道，目前我国引起脑瘫的主要危险因素为：胎儿发育迟缓、早产、低出生体重、窒息、核黄疸。

1.产前因素：风疹病毒感染除对心血管有影响外，也多累及中枢神经系统，如眼、听觉损害及小头畸形和严重的精神运动发育迟滞等，巨细胞病毒感染属神经毒性病毒，在子宫内传递，感染发生率为全部活婴的0.2%-2.2%（1985年），5%-15%被感染而无症状的婴儿，如发生感觉、运动、听力丧失及脑室周围钙化等是重要的诊断依据。先天弓形虫感染在怀孕头3个月，病原体可经胎盘感染给胎儿，此种情况较为严重，但较少见。前置胎盘、双胎母亲贫血、凝血功能障碍、妊娠中毒症等均可造成胎儿脑血供失调。

2.围产期因素：由出生前4周至出生后1周出现的致病因素。

（1）窒息：围产期疾病与产前疾病不可截然分割，大多数脑瘫小儿可能早在出生前脑的发育即受到障碍，使之对出生时的反应更加脆弱，从而成为致残原因。有报道36%的脑瘫病例可能与出生窒息有关。

（2）颅内出血：窒息缺氧为新生儿颅内出血最主要的原因，其中早产儿发生率大于足月儿，特别是胎龄小于32周，体重<1500g的极低出生体重的新生儿更易发生，约占90%。缺血和缺氧导致的颅内出血和窒息互为因果关系，是围产期脑瘫的主要致病因素。

（3）早产：早产儿出现脑病变者可见脑室周围脑白质营养不良，而且多在双侧侧脑室附近。足月儿脑病变主要在皮层和基底节。

（4）核黄疸：因为严重黄疸造成核黄疸，其增高的血胆红素沉积于脑干和基底节，其病变导致出现手足徐动和听力丧失等临床表现，一般多在生后48小时到4天内发生。

3.出生后因素：出生后一个月内出现的致病因素。出生后因素约占脑瘫致病因素的10%左右，多因感染如脑炎、脑膜炎、CO和汞中毒、各种原因造成的外伤、抽搐等因素所致。

（一）早期表现

脑瘫既然是脑在发育过程中受到损伤而引起的，那么在新生儿期和婴儿早期（1-6个月）就会出现早期症状，由于损伤的原因、轻重程度等的不同，早期症状亦多种多样。主要表现有：

1.易于激惹、无缘由持续哭闹、不能很好地哺乳；或者过分安静、哭声微弱、哺乳无力、吞咽困难、易吐、体重增加不良。

2.肌张力低下、自发运动减少、姿势异常。

3.哭闹兴奋时身体发硬、好打挺、动作僵硬不协调。

4.反应迟钝、不认人、不会笑、不会对视和追视。

5.大运动发育明显落后、不会抬头、不会翻身、不会坐、双手握拳不会抓握。

6.经常有痉挛发作，这是危险信号，一般预后不良。

（二）主要障碍

1.中枢性运动障碍：表现为运动发育落后，如患儿抬头、翻身、坐、爬、跪、站、走等躯干和四肢运动发育落后或停滞。主动运动困难、分离运动不充分、动作僵硬、不协调、不对称、出现各种异常的运动模式、出现联合反应和不随意动作、共济失调、运动缓慢等。

2.姿势异常：由于脑瘫患儿异常肌张力的存在、原始反射的持续存在、病理反射的出现以及复杂的运动反应的缺如等原因，患儿不能完成正常活动，例如，患儿头和四肢不能保持在中线位上、四肢痉挛、呈现角弓反张以及不能保持姿势的平衡等。

（三）合并障碍和继发障碍

除运动障碍和姿势异常外，脑瘫患儿还不同程度地伴有一种或数种障碍。

1.智力低下：约有75%的患儿有不同程度的智力障碍，手足徐动型患儿伴有智力低下者比例较少。

2.语言障碍：约有30%-70%的患儿有不同程度的语言障碍，而且往往以咀嚼、吞咽困难为先导，一般语言障碍的程度是与运动功能障碍程度和智力水平高低成正比的。

3.癫痫发作：文献报道约占15%-75%不等。

4.视觉障碍：约50%-60%有不同的视觉障碍。最常见为内斜视和弱视。

5.听力障碍：约占5%-8%，以核黄疸引起的手足徐动型患儿较多见。

6.感觉功能障碍：约10%患儿可伴有触觉消失或实体觉消失、位置觉消失等深浅感觉障碍。

7.口面及牙齿功能障碍：患儿吸吮无力、咀嚼吞咽困难、口唇闭合不佳、呼吸控制不好、经常流涎、牙质发育不良、龋齿、牙周炎等。

8.情绪及行为障碍：由于脑功能受损和运动、交往上的困难，大部分患儿都有情绪的异常，例如好哭、任性、易激动、情绪不稳定、个性较强、固执等。另外，经常伴有兴奋多动、注意力涣散、强迫动作及自我孤立行为等。

9.继发障碍：主要有关节的挛缩变形，如最常见的跟腱挛缩，可出现尖足和足内外翻变形，肩关节、髋关节的脱位，骨质疏松骨折，变形性颈椎病，颈椎不稳定，脊柱侧弯等。出现继发障碍的常常为年龄较大的脑瘫患儿或重症脑瘫患儿。

诊断：依据病史、临床表现、辅助检查特点等作出诊断。

（1）病史：有脑瘫高危因素；运动发育迟缓、非进行性加重的病史。

（2）临床表现：肌张力异常，姿势异常，反射异常，常伴有智力障碍、视听力障碍、语言障碍、癫痫等并发症。

（3）辅助检查特点：头部影像学检查：需要明确是否存在脑畸形、脑积水、髓鞘发育迟缓等情况。脑室周围白质软化是常见的表现。但也有部分脑瘫患儿的头部CT、MRI无明显异常。脑电图异常率高于正常儿童。。

对脑瘫的诊断，根据以下几点不难做出：

1.在出生前至出生后一个月内有志脑损伤的高危因素；

2.在新生儿及婴儿期出现脑损伤的早期症状；

3.有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常；

4.排除其他进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后。

1.目的：

对患儿的身体功能状况、家庭情况和社会环境进行收集，掌握患儿功能障碍的特点。分析功能障碍程度与正常标准的差别。为制订康复训练计划提供依据。对康复治疗效果提供客观依据。

2.原则：

要把患儿看成是一个整体来进行全面的评定，不仅评定运动功能障碍情况，而且要评定患儿整体发育、智能、语言等方面的表现。要结合患儿所处的家庭状况和社区情况，对患儿进行评定，因为社会环境因素对患儿各个方面起着重要作用。

3.内容：现将主要评定内容介绍如下：

（1）神经发育综合评估

（2）神经肌肉基本情况评估

肌张力及痉挛程度

肌力及瘫痪程度

反射及自动反应评估

运动的协调性

（3）姿势及平衡能力评估

（4）步行能力及步态评估

（5）智力评估

（6）适应性行为评估

（7）言语功能评估

（8）感知觉评估

（9）口腔运动功能评估

（10）功能独立性评估（WeeFIM）

3.1.小儿神经发育综合评估：对0-2岁患儿，可使用由北京等12个省市协作组通过研究而制订的《0-4岁小儿发育诊断量表》对照检查分析（表2）。

3.2. 神经肌肉基本情况评估

⑴肌张力及痉挛程度：主要检查安静时的肌张力，可以通过大关节的屈伸度数，被动摆动肢体的状况以及被摸肌肉的软硬度来做大致的判定。

⑵肌力及瘫痪程度：徒手肌力检查法（manual muscle test，MMT）

注：与上个月龄组间t检验P<0.01

注：本量表由北京等12市协作组，由15000名小儿所得资料。

本量表刊登在1997年《中华儿童保健杂志》

3.3.智力评估：

（1）评定时参见表3与正常小儿的发育作比较，然后进一步做智商测验。一般常采用的韦氏学前智力量表（WPPST）、韦氏儿童智力量表（WISC）、斯坦福-比奈智力量表（S-BIS）、葛塞尔发育量表（Gesell）等诊断性测量患儿智商情况。

（2）适应性行为的评估：适应性行为的测验可采用湖南医科大学制订的适应性为量表和婴儿-初中学生社会生活能力量表。

（3）智力障碍程度的评估：经过脑瘫患儿的智力评估，对其智力障碍的程度应进行定量分析，并提出对策。脑瘫患儿智力障碍水平的评估及对策见表4。