慢性甲状腺炎

慢性淋巴性甲状腺炎又叫桥本氏病，由日本桥本策博士首次报告而得名，其病程漫长，是一种常见的内分泌疾病。此病多见于女性，且多发生于30-50岁之间，其信号是：

初起时常无特殊感觉，但可见甲状腺逐渐呈对称性增大。到了甲状腺破坏到一定程度时，多数患者便会出现疲乏、嗜睡、怕冷、记忆力差、智力减退、皮肤苍白并发凉干燥粗厚、食欲不振而体重增加、乳肿但按之无凹陷。近年来又发现不少女中学生患有此病，但易被忽视，因而应引起必要的重视。

以前治疗此病多采用口服甲状腺片和肾上腺皮质激素的方法，现在在国内多采用中西药结合治疗，减少了复发并且无副作用。

慢性甲状腺炎临床表现慢性淋巴细胞性甲状腺炎的发病率仅次于毒性弥漫性甲状腺肿。多见于30-50岁之间的女性，女性与男性之比为20:1。患者起病隐匿，病情发展缓慢，常因偶然发现甲状腺肿大而进一步检查被诊断，或出现甲低时方被发现。甲状腺弥漫性肿大者较多，峡部肿大常较明显，并可有锥叶肿大，这是本病的特征之一；甲状腺两叶大小可不均一，可有结节，质地硬而韧如橡皮样；甲状腺一般无疼痛，与周围组织无粘连；个别患者可有类似亚急性甲状腺炎的表现如甲状腺肿快，疼痛，压疼等。

在桥本病发展过程中可有甲亢症状出现，称为桥本甲亢，发生率约占桥本病的20%—25%。其原因多数是甲状腺受炎性破坏，甲状腺激素释放入血增多所致，故甲亢表现为一过性的；如受摄碘量和甲状腺炎症与修复的影响时，可反复出现甲亢或甲亢与甲低交替出现。少数桥本甲亢是因桥本病合并毒性弥漫性甲状腺肿所致，约占桥本病的0.3%-7.6%；患者甲亢可较长时间持续存在，可伴有典型毒性弥漫性甲状腺肿的表现如突眼和胫前粘液性水肿、血TSI阳性。患者可以两种疾病中的任何一种起病，临床上也可以其中一种疾病的表现为主；例如甲亢症状可持续数月至数年，但由于甲状腺组织的不断被破坏，最终仍然发展成为甲状腺功能低下。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎是较常见的自身免疫性甲状腺疾病。本病多见于中年女性，有家族遗传现象。

中医认为本病系先天禀赋不足，因情志不畅，肝失条达，肝郁脾虚，津液输布失常，凝聚成痰，壅结颈前所致。或久病因实致虚。出现脾肾阳虚之证。以颈前肿大，按之坚韧不痛，或有结节为主要表现的瘿病类疾病。

一、基本检查

1．甲状腺功能检查因病程不同而异。

(1)血清T4、T3早期正常，但TSH升高；后期血清T4下降，T3正常或下降，TSH升高。

(2)甲状腺吸碘率早期正常或增高，但可被 T3抑制；后期吸碘率降低，注射TSH也不升高。

2．免疫学检查血中抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体(过氧化物酶)抗体(TMA)滴度明显升高，二者均大于50％(放免双抗法)时有诊断意义，可持续数年或十余年。

3．其他检查血沉增快，可达100mm/h，血清白蛋白降低，r球蛋白增高。

二、进一步检查

1． SPECT 甲状腺扫描分布均匀或不均匀，可表现为“冷结节”。

2．病理学检查对于临床表现不典型，抗体滴度不高或阴性者，可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。

三、诊断要点

1．中年女性，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，不论甲状腺功能如何均应考虑本病。

2．血清TGA、TMA滴度明显升高(＞50％)，可基本确诊。

3．临床表现不典型者，需抗体滴度连续二次＞=60％，同时有甲亢表现者需抗体滴度>=60持续半年以上。

4．本病需与甲状腺癌鉴别，后者抗体阴性。文献报道本病中甲状腺癌的发生率为5％－17％。^[1]

慢性淋巴细胞性甲状腺炎发病比较隐匿

这种疾病发病比较隐匿，也就是说什么时候得的病很难知晓。不少病人只是偶然发现甲状腺肿大，到医院检查才知道患了这种病。疾病的较早时期有甲状腺肿大，肿大的程度也很不一样，触摸上去有较硬的感觉，表面可以是光滑的，也可以是不光滑的，有时可触到多个小结节。一般不感到甲状腺部位有疼痛，也无压痛。早期做甲状腺功能检查(如血清T3、T4测定，甲状腺吸131碘率测定等)均不能发现异常。

随着病情的进一步发展，可能在若干年或更长的时间，出现甲状腺功能减退的症状，如怕冷，浮肿，食欲不振，大便秘结及皮肤粗糙等。这时查甲状腺功能.可以进一步证实病人有甲状腺功能减退。不论在疾病的早期还是在以后的时期，查血甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体往往可以发现是阳性的，甲状腺扫描可以发现甲状腺的放射性分布较为稀疏。

由于发病隐匿，不少病人是因甲状腺功能减退就诊才发现患了慢性淋巴性甲状腺炎。少数病人在某个阶段可能出现短暂的甲状腺功能亢进的症状。

慢性甲状腺炎治疗对轻度甲状腺肿大而无症状者可不予治疗，应随访观察。甲状腺明显肿大或有甲状腺功能减低时，即使仅有血清TSH增高，应给予甲状腺制剂治疗。一般从小剂量开始，甲状腺片每日20～40mg，或L—T425～50微克，逐渐增量至维持量，以保持TSH在正常范围为宜。甲状腺肿大迅速，或伴有疼痛，或有压迫症状者，可短期应用糖皮质激素治疗。桥本甲亢应采用小剂量抗甲状腺药物及普萘洛尔制剂，一般不用碘131和手术治疗，以免导致严重甲减。

可采用纯中药方剂治疗，治疗效果稳定理想。

中药或西药治疗各有优势，采取中西医结合为主的综合性治疗措施，已成为近年来临床研究的重要课题之一，从众多的中西医治疗措施中可以看出，中西医结合治疗甲状腺炎、甲减、甲低等甲状腺疾病总的趋势，是采用西药替代疗法补充甲状腺素，结合中医辨证施治促进甲状腺功能的恢复。不仅为广大患者所接受，而且被众多病例证实，其疗效明显优于单纯的西药治疗。

不仅大大减少了甲状腺素药物的用量，减少了西药的副作用的发生，同时，中药可以较好地改善患者的临床症状，尤其是可根治甲状腺炎、甲减、甲低等甲状腺疾病，为患者找到了希望。而对甲状腺炎、甲减、甲低等甲状腺疾病的危象患者，更应采取中西医结合的方法积极抢救治疗，以提高疗效，降低死亡率。

以往采用单纯西药治疗，多为终生替代疗法；采用纯中药治疗、中西医结合治疗，临床症状改善甚至消失，对西药逐渐减量直到停用西药，继以中药巩固疗效，复查甲功在正常范围之内，则可将中药减量停药。

总之，采用纯中药、中西医结合治疗甲状腺炎、甲减、甲低等甲状腺疾病是目前的一种理想的治疗方法，是彻底根治甲状腺炎、甲减、甲低等甲状腺疾病的希望所在。

慢性甲状腺炎的中医辨证

中医认为本病是由于素体虚弱，正气亏虚，饮食不得正化，停聚而成痰。谈、气、瘀壅结于颈前而成瘿。因痰瘀结聚日久而成，故瘿肿坚硬。痰气互结，久则化火，痰火扰心则见心烦、心悸、失眠多梦等，火邪内盛，迫液外出则见身热、汗出等。病延日久损伤脾肾之阳，则见畏寒怕冷、四肢不温、性欲减退、形体虚胖等，或瘿肿日久坚硬如石，阻塞气道、声门，则见呼吸不畅、胸闷气短，声音嘶哑、吞咽困难等症。

慢性淋巴性甲状腺炎的中医治疗

1.气瘀痰阻型

主证：瘿肿质韧，不痛或偶见疼痛，经部觉胀，胸闷喜太息，时间胸肋串通 不舒，病情波动常与情绪有关，舌淡，苔薄白，脉弦。治法：理气舒郁，化痰消瘿。

2.痰火扰心型

主证：瘿肿，不痛，心悸，烦躁，怕热，汗多，失眠多梦，舌红，苔薄黄， 脉弦数。治法：清热化痰，养心宁神。

3.痰瘀互结型

主证：瘿肿日久，触之坚硬如橡皮或鹰之如石，经部压迫感，胸闷憋气，或 呼吸不畅，吞咽有阻挡感，舌质淡黯，或有瘀斑，苔白，脉沉弦或涩。治法：理气活血，化痰消瘿。

4.脾肾阳虚型

主证：瘿肿且硬，面色光白，畏寒肢冷，神倦乏力，纳呆便溏，声音嘶哑， 肢体浮肿，女子闭经，男子阳痿，舌淡胖或淡黯，苔薄白，脉沉细弱。治法：健脾益气，补肾温阳。

5.气血双亏型

主证：瘿肿日久不消，且肿块坚硬如石，或触之有结节，不同，面色光百， 食欲不振，倦怠乏力，头晕目眩，气短懒言，月经量少或闭经，舌淡苔薄， 脉沉细无力。治法：益气养血。

（1）甲状腺素治疗：甲状腺肿大明显或伴有甲减时，可给予甲状腺素治疗，可用L-T4或甲状腺粉（片）。一般从小剂量开始，甲状腺素片40～60mg/d，L-T4 50～100μg/d，逐渐增加剂量分别至120～180mg/d或100～200μg/d，直至腺体开始缩小，TSH水平降至正常。此后，因人而异逐渐调整剂量，根据甲状腺功能和TSH水平减少剂量至维持量，疗程一般1～2年。甲状腺肿大情况好转，甲状腺功能恢复正常后可停药。一般而言，甲状腺肿大越明显时，治疗效果越显著。部分患者停药后几年内，又有可能复发，可再次给予甲状腺素治疗。CLT患者大多有发展为甲减趋势，因而应注意随访复查，发生甲减时，应予治疗。

（2）抗甲状腺治疗：桥本甲亢应给予抗甲状腺治疗，可用甲巯咪唑（他巴唑）或丙硫氧嘧啶（PTU）治疗，但剂量应小于治疗Graves病时的剂量，而且服药时间不宜过长。如为一过性的甲亢（临床表现型），可仅用β受体阻滞药，如普萘洛尔（心得安）或美托洛尔（倍他乐克）进行对症治疗。

（3）糖皮质激素治疗：亚急性起病，甲状腺疼痛和肿大明显时，可用泼尼松（强的松）（15～30mg/d）治疗，症状好转后逐渐减量，用药1～2个月。糖皮质激素可通过抑制自身免疫反应而提高T3、T4水平。但泼尼松疗效不持久，停药后常易复发，如复发疼痛可再次使用泼尼松。但对甲减明显的病例，一般不推荐使用激素。

多数CLT患者经非手术治疗后，肿大的甲状腺可逐渐恢复正常，原来体检时触及的甲状腺结节可消失和缩小，质韧的甲状腺可能变软，但甲状腺抗体滴度却可能长期保持较高的水平。

CLT确诊后，很少需要手术治疗。许多CLT的手术都是临床误诊为其他甲状腺疾患而进行的。有报道研究手术治疗CLT的效果，发现手术组临床甲减和亚临床甲减发生率为93.6%，而非手术组的发生率为30.8%，表明手术加重了甲状腺组织破坏，促进了甲减发生，因此，因严格掌握手术指征。