胸外科学

中国胸外科学创立于1947年，由中国胸外科学学奠基人之一、著名的胸外科学专家黄家驷教授担任主任，设病床20张。在当时极其困难的条件下开展了肺结核、支气管扩张、肺囊肿以及肺癌的手术治疗，使胸外科学在医学领域处于国内领先地位。1958年黄家驷教授调任中国医学科学院院长后，由著名的心胸外科学专家石美鑫教授担任主任，在五十年代艰难条件下，开拓了心脏外科工作，并成立上海市心血管病研究所，为中国胸心外科的创建和发展做了大量工作。随着病人的增加以及学科发展的要求，1992年分为胸外科学和心外科二个独立科室，由仇德惠教授担任胸外科主任。

2006年由王群担任胸外科副主任（主持）。在国内胸外科学领域有着辉煌的历史，先后首创了多项胸外科手术治疗方法：1948年在国内率先开展了肺转移瘤切除术、1950年首创了食管烧灼伤食管切除食管胃颈部吻合、1953年脓胸全肺切除、1953年胸骨后空肠代食管手术、1954年首先进行动脉导管一期先缝合再切断术、1957年进行国内首例先天性食管闭锁及食管气管瘘施行一期根治手术、1991年首创了用食管手术导管施行食管胃（肠）吻合术、1994年在国内率先开展在电视纵隔镜辅助下经纵隔行食管癌切除术、1999年协助华山医院手外科首次应用电视胸腔镜技术全程游离胸段膈神经用于膈神经移位修复臂丛神经损伤、2000年首次报道了中断肋骨剖胸手术方法、2006年首次报道了经内镜支气管黏膜下注射硬化剂治疗肺切除术后支气管胸膜瘘、胸腔镜下施行肺癌射频消融术以及率先在腔镜下应用补片修补巨大食管裂孔疝等，诊治水平在中国综合性医院胸外科学中处于领先地位。

胸外伤的致伤原因分为钝性伤和穿透性伤两大类，钝性伤原因多种多样。穿透性伤包括刃器伤、枪弹伤和弹片伤。但就人体受伤机制可归纳为三大类：①急剧减速和加速；②挤压；③高速撞击（亦含枪弹伤）。所造成的胸部伤分类为闭合性伤和开放性伤。开放性伤中穿透胸膜或纵隔者称为穿通性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁者称为非穿通性开放性，无论穿通性或非穿通性伤均可贯通伤和盲管伤。一般说来，钝性胸部伤的特点为：①平时多见，一般引起闭合性伤，偶可造成开放性伤；②体表看受伤面积大，且常伴有其他部位合并伤；③依据暴力的轻重不同，钝性伤造成损伤的深度和严重程度有很大的不同，从单纯胸壁软组织挫伤到严重胸内脏器伤。战时的钝性伤伤情往往严重。胸部遭受创伤后，从皮肤到内部的各种组织结构和脏器都可能损伤，这一方面取决于致伤原因的种类和能量，另一方面，组织和脏器愈靠近外表者愈容易受伤，体积愈大者愈容易受伤。胸部创伤所引起的病理生理变化与下列因素有关。

疼痛和胸壁稳定性破坏

胸廓是由具有一定活动性和弹性的骨性笼架（肋骨、胸骨和胸椎）与肋间肌所构成，既对胸内脏器和部分腹内脏器起保护作用，更主要的是通过呼吸肌活动配合膈肌的升降运动改变胸腔容量大小来完成呼吸功能。胸廓的稳定性和保护作用又为与之紧密相连的锁骨、肩胛骨和多层强大肌肉所加强。胸壁损伤，肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛、造成神经刺激和限制呼吸动度以外，可使胸廓运动的对称性和协调性破坏，从而导致通气功能障碍。尚可伴随胸内和腹内脏器损伤。

胸腔负压受损

胸膜腔内为负压且两侧相等而使纵隔保持中位。肋骨的举落运动和膈肌的升降运动使胸腔内负压（同时腹腔内正压）产生周期性增减变化，既是呼吸的动力来源（肺脏的“风箱”），又促进静脉回心血流（静脉胸腹泵）。若创伤使一侧胸膜腔负压受损，压力升高（血胸或气胸），不但伤侧肺受压萎陷，而且纵隔受压移向对侧，使对侧肺受压，心脏大血管亦受压和扭曲，若胸膜腔压力为正压时（张力性气胸）。情况更为严重。若胸壁缺损使胸膜腔与外界直接相交通（开放性气胸），大气压可使伤侧肺萎陷和纵隔向健侧移位，同时，因对侧胸膜腔内仍为负压且仍随呼吸而周期性增减，致使纵隔随呼吸而左右来回移位，称为纵隔摆动，心脏大血管也受压和来回扭曲，静脉回心血流受障碍，心排出量下降，加上纵隔和肺门神经丛受刺激，可迅速导致休克，称为胸膜肺休克。

纵隔和心脏压塞

纵隔位于两侧胸膜囊之间，在此狭小区域内有许多器官和结构，复杂交错，排列紧密。它们虽然有较好的保护，但在严重创伤之下亦可受到损伤，伤情往往严重，死亡率高。纵隔内发生气肿和出血时容易沿其间的疏松结缔组织扩散，引起心脏和大血管受压（心包外心脏压塞）。心脏是纵隔内的最大器官，较其他结构更易遭受创伤。心包由浆膜层和纤维层构成，弹性较差，心包腔内快速积血50毫升即可使心脏舒缩功能受限，回心血量和心排出量锐减，引起急性心包填塞，积血150～200毫升就足以引起严重休克。中心静脉压20厘米水柱为危险临界水平，此时，心包内再增加10～20亳升积血则可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升积血即可明显改善症状，给以挽救生命的机会。

随着创伤外科学和急救医学的发展，特别是各种诊断技术的提高和各种支持疗法的应用，使胸部伤病人的存活率不断提高。平时死亡率在单纯性胸部伤为4％～8％，合并1个部位伤者为15％～22％，合并2个以上部位伤者为30％～35％。战时死亡率在第一次世界大战时为24％～27％，第二次世界大战时为9％，在美军侵越战争和中国解放军对越自卫还击作战时为4％～5％。另一方面，得以抢救转送医院的危重伤员的比例也不断增加，对于医生的诊治技能和医院急救的总体水平提出了更高的要求，对医学发展和医疗服务设施的建设，面临着更新的挑战。

胸膜外胸廓成形术是在骨膜下切除一组肋骨，使局部胸壁塌陷，以缩小该部位胸腔的手术。术后6～8周从骨膜新生的肋骨将保持局部胸壁塌陷，使胸腔永远缩小。切除肋骨的数目和长度应根据病变范围而定，一般需要切除5～6条肋骨。如需切除5条以上肋骨时，应根据病人体质分两期或三期完成。一般多作两期手术：第1期切除第1～3（或第4）肋骨；第2期切至第7或第8肋骨。每一肋骨切除的长度，也因肋骨的斜行走向而不同。肋骨后端应尽量贴近椎体切断，包括将横突切除，以消灭椎体旁沟，使肺部被彻底压缩。第1肋骨后段在肺尖平面以上，可以保留较长，而且不必切除横突。第1肋骨前端应在靠近胸骨缘切断，下面的肋骨前端可以逐渐延长保留一段；第3肋骨切至肋骨软骨关节；第7肋骨切至腋中线。这样可使胸廓在同一平面塌陷。

第2周胸廓成形术应在第1期手术后2～3周进行。需行第3期手术者也要在第2期后2～3周进行。间隔时间太短，病人体力尚未恢复，切口也未愈合；间隔时间太长，第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出现，使局部胸廓硬化，将影响第2期手术肋骨切除后的胸壁塌陷。如病人一般情况不佳，血红蛋白太低，出现切口感染或结核播散等情况，则应根据情况延长间隔时间。手术步骤与第1期相同。将第1期手术皮肤瘢痕切除，摘除残留线头。如原切口太高，可将原切口中段瘢痕切除，下段向下延长至准备切除的最下一肋骨平面。肺部分切除术后加作胸膜胸廓成形术时，切除肋骨的数目和长度应根据残腔大小而定。一般无论切除上叶或下叶，残腔均在胸腔上部。手术目的不是为了萎陷肺内病灶。因此，压缩范围要求不严，可以不必切除第1肋骨、肋软骨及横突。

胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15％～50％，在穿透性伤中约占30％～87．6％。气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破（表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤），亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气脑。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。

闭合性气胸

气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压。根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸指肺萎陷在30％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30％～50％，而大量气胸肺萎陷在50％以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。查体可见气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失，少部分伤员可出现皮下气肿且常在肋骨骨折部位。X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段，但小量气胸尤其是伤情不允许立位后前位摄片者易被漏诊。胸腔穿刺可有助于诊断，也是治疗手段。小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。中、大量气胸可先行胸腔穿刺，若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、另一侧亦有气胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流。原来肺功能差者及老年人，以及有其他部位严重合并伤者，例如重型颅脑伤和重度休克病人，对闭合性气胸的处理应持积极态度。治疗中警惕发展为张力性气胸。单性闭合性气胸并不危及生命。

张力性气胸

胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。

开放性气胸

可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。另外，外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会。同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重。胸壁开放性创口（吸吮伤口）愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。有的胸腔穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。

胸腔外科学是一门医学专科，专门研究胸腔内器官，主要指食道、肺部、纵隔病变的诊断及治疗，近来乳腺外科领域也被归入这个专科，其中又以肺外科和食道外科为主。

　　胸外科是一个古老的学科，其形成和发展大经历了1个世纪，同时也由点滴的临床经验的积累，发展为具有独立的理论基础又与各个学科相互渗透独立体系。现代胸外科医师无需向先驱们那样艰难地探索某一种疾病与外科治疗的关系，先人们已经给我们留下了许许多多成功的或失败的经验教训，并且根据这些经验教训作出总结，形成胸部外科的基础理论。胸外科医师的培养和训练还应强调学习伴随医疗实践的全过程，不同阶段、不同层次、不同水平的胸外科医师有其不同的学习内容，亦会在学习中不断吸收新知识，吐故纳新，使其不断成熟、更加丰满。

　　1928年美国Michigen大学的JohnAlexander建立了最初的胸外科住院医师训练规程。根据他本人成长的经验认为，胸外科的训练即便是在有大量病例、工作活跃的单位，对年轻医师的培养的年限不得低于两年，否则他将会缺乏自信，不能应付复杂的临床问题，也得不到内科同行的尊重。根据这一原则，他训练出来了的医师均成为显赫的胸外科专家，后来美国胸外科考核委员会采纳了Alexander的胸外科医师的训练和培养计划。Alexander本人不仅是胸外科专业的创始人、教育家，亦是卓越的临床学家，他对肺结核的外科治疗颇有研究，其力作《肺结核的外科治疗》（1925年）和《肺结核萎陷疗法》（1937年）是公认的。

　　中国胸外科专科的建立始于20世纪50年代，在这之前，已经涌现出几位杰出的胸外科专家。1937年，王大同在北京协和医院成功地为一名22岁的女性支气管扩张患者进行了左下肺叶切除术，他使用了1933年Shenstone提倡的止血带处理肺门的先进方法。中国胸外科医师培训始终遵循了一个主要原则，在广博的普通外科训练的基础上再进入胸外科专科训练。10年来，培养具有高超的手术技巧和敏锐的洞察和分析能力，又有创造性的、具有科研头脑的胸外科医师，已经成为胸外科医师培训计划的一部分，因此，在原有的胸外科专科训练的程序中又加入并强调科研思维方法训练的内容，这就是临床研究生制度。

　　现代胸外科医师可以通过阅读用较短的时间就了解胸外科的基础理论和各种疾病的处理原则，还需要将这些理论与临床实践融会贯通，而连接这两个阶段的桥梁就是胸外科医师培养和训练。以及敏锐的观察能力和善于开创的精神。

　　由于对专业化程度要求的提高，胸外科已经分化为普通胸外科、心脏外科、大血管外科以及小儿心脏外科等，这能使专科医师们在专业知识和技能上更加精湛和深入，专业化水准亦更加提高。但这种现象也带来另一方面的弊病，一些复杂的、多脏器混合性疾病的诊治工作也许因此将被忽视。为了避免这种状况的出现，强调在进入胸外科训练程序的初期，应当重视普通胸外科和心脏外科基础知识和基本技能的训练。由于医师有丰富的普通胸外科和心脏外科的临床经验，患者在同期先接受了贲门癌根治手术，然后进行了冠状动脉旁路移植手术，既切除了贲门癌又恢复了心肌的血供。

　　胸外科领域中的疾病常常发生在与生命相关的脏器，如心脏、肺脏，其治疗过程亦常影响到这些脏器功能的稳定，从而对生命造成威胁。因此，胸外科医师在对疾病的诊治过程中，应当充分认识到这些潜在的危险，应当充分认识重要脏器之间的相互影响，最大限度地治疗疾病，而且最大限度地保留患病脏器的正常功能和最小程度地干扰相关的重要脏器的功能状态。胸外科领域中的知识随着人们对疾病认识的不断深入在不断扩展，与其他学科之间相互渗透愈来愈广泛，因此，需要胸外科医师们不断学习，不断充实，终生学习是胸外科医师们能保持对疾病高度认知的惟一途径。

《胸外科学》：北京市高等教育精品教材立项项目

第一篇 胸外科基础
第一章 胸部实用解剖学
第一节 肺的解剖
第二节 气管及支气管解剖
第三节 食管解剖
第四节 胸膜及胸膜腔解剖
第五节 纵隔解剖

第二章 胸部生理学
第一节 肺的呼吸生理学
第二节 食管运动生理
第三节 胸膜腔生理
第四节 纵隔生理

第三章 胸外科常用诊断技术
第一节 胸部影像学
第二节 内镜检查
第三节 肺功能测定
第四节 食管功能检查
第五节 有创检查方法
第六节 胸部放射性核素检查
第七节 介入超声检查

第四章 胸外科术前评估
第一节 手术创伤对机体的影响
第二节 全身情况评估
第三节 呼吸功能评估
第四节 循环功能评估
第五节 营养状况评估
第六节 其他脏器功能的评估

第五章 胸外科术后监护
第一节 术后监护
第二节 呼吸机的临床应用

第二篇 胸外科临床
第六章 胸部外伤
第一节 胸部外伤概论
第二节 胸部外伤的病理生理
第三节 各类胸外科诊疗方法

第七章 肺部肿瘤学
第一节 原发性肺癌
第二节 气管肿瘤
第三节 支气管肺部少见恶性肿瘤
第四节 支气管肺部良性肿瘤
第五节 肺部转移瘤

第八章 食管肿瘤
第一节 食管癌
第二节 贲门癌
第三节 食管良性肿瘤
第四节 食管少见恶性肿瘤

第九章 纵隔肿瘤及纵隔其他疾病
第一节 胸腺瘤
第二节 重症肌无力
第三节 神经源性肿瘤
第四节 胸内嗜铬细胞瘤
第五节 生殖细胞肿瘤
第六节 原发性纵隔囊肿
第七节 胸骨后甲状腺
第八节 纵隔间叶源性肿瘤
第九节 原发性纵隔气肿
第十节 纵隔出血

第十章 胸膜及胸壁肿瘤
第一节 胸膜肿瘤
第二节 胸壁肿瘤

第十一章 食管功能性疾病
第一节 贲门失弛缓症
第二节 反流性食管炎
第三节 食管裂孔疝
第四节 Barrett食管
第五节 食管源性胸痛
第六节 环咽肌功能障碍
第七节 食管憩室
第八节 食管腐蚀性烧伤
第九节 自发性食管破裂
第十节 Mallory-Weiss综合征

第十二章 胸部先天性疾病
第一节 先天性胸壁疾病
第二节 先天性肺部疾病
第三节 先天性食管疾病

第十三章 肺部良性疾病
第一节 肺大疱及自发性气胸
第二节 慢性阻塞性肺气肿

第十四章 胸部感染性疾病
第一节 脓胸
第二节 结核性胸膜炎
第三节 胸壁结核
第四节 肺结核
第五节 支气管扩张
第六节 肺棘球蚴病
第七节 胸骨感染
第八节 纵隔感染

第十五章 膈肌疾病
第一节 膈疝
第二节 膈肌膨出与膈肌麻痹
第三节 膈肌肿瘤

第十六章 手汗症及其外科治疗
第一节 多汗症的定义与分类
第二节 手汗症的流行病学
第三节 手汗症的发病机制
第四节 手汗症的临床表现
第五节 手汗症的微创手术治疗
第六节 临床经验与讨论

第三篇 胸外科手术
第十七章 肺及气管外科手术
第一节 肺楔形切除术
第二节 肺段切除术
第三节 肺叶切除术
第四节 全肺切除术
第五节 支气管袖状切除术
第六节 胸膜肺切除术
第七节 气管及隆突切除重建术
第八节 肺尖部癌切除术
第九节 纵隔淋巴结清扫术
第十节 支气管、肺动脉双袖式肺叶切除术
第十一节 自体肺叶重植术
第十二节 电视胸腔镜在肺部疾病诊治中的应用
第十三节 气管及主支气管疾病的内镜治疗
第十四节 肺减容术
第十五节 肺移植术

第十八章 食管外科手术
第一节 先天性食管疾病手术
第二节 食管损伤手术
第三节 食管良性疾病手术
第四节 食管抗反流术
第五节 食管恶性肿瘤手术
第六节 贲门癌手术
第七节 胸腔镜辅助食管手术

第十九章 胸膜、胸壁及胸廓外科手术
第一节 胸膜外科手术
第二节 胸壁外科手术
第三节 胸廓外科手术

第二十章 纵隔外科手术
第一节 纵隔镜手术
第二节 重症肌无力外科手术
第三节 纵隔神经源性肿瘤切除术
第四节 纵隔食管囊肿切除术

第二十一章 横膈手术
第一节 先天性膈疝修补术
第二节 创伤性膈疝(膈肌破裂)修补术
第三节 膈肌膨出折叠术

第四篇 胸外科进展
肺移植外科进展
肺减容外科进展
食管外科进展
微创胸外科进展
人工胸壁研究进展
人工食管研究进展
非小细胞肺癌前哨淋巴结研究进展
气管组织工程研究进展
肺癌早期诊断进展
肺癌内镜诊断进展

以往胸外科学专业的研究生缺乏规范的专用教材，所用的教材都是外科学中的内容，因此无论从知识的深度和广度上，还是从理论到实践操作上均不能满足研究生课题研究、专业学习和临床工作的需要。正是由于这一原因，我们萌生了编写一部胸外科研究生专用教材的想法。这个设想马上得到了北京市教育委员会的认可，书稿尚未正式出版时就已被定为精品教材。可见北京市教委对这部教材的重视。这给我们编者以极大的鼓舞但同时又深感责任重大。
经过一年的辛勤劳动，在三十多位国内专家学者的共同努力下，《胸外科学》终于脱稿了。在本书编写过程中得到了许多胸外科及相关学科的专家、学者及朋友的鼎力支持和帮助，他们在百忙之中应邀撰写稿件，不求任何回报。在此我对他们表示衷心的感谢，也对他们表示歉意，可能在这一年中我的e-mail、手机短信和信件打扰了他们的正常工作。
由于这部教材定位于胸外科专业研究生，因此针对研究生的特点，我们试图从编排方法到实际内容都区别于以往外科学教材中的胸外科部分，既重视胸外科的基础理论知识，更强调临床实践内容，突出实用性。编排上以疾病为线索，不同于以往的以器官为线索，这样在阅读和学习过程中更能系统化，强调疾病的概念。我们还强化了围术期管理的概念，运用相当的篇幅详细阐述术前评估和术后并发症的诊断和治疗。这是以往教材中缺乏的内容。此外，我们特别邀请了国内一些专家就胸外科近几年的最新研究成果进行了综述和述评，其目的是帮助研究生开拓眼界，有利于他们拓展思维，希望能对他们今后的课题立项、选题等有所帮助。