自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎(spontanetls bacterial peritonitis，SBP)系指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎。临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛，常诱发肝性脑病与肝肾综合征，预后险恶。失代偿期肝硬化是SBP最常见的基础病变，其次为重型肝炎、伴有肝硬化的肝癌和肾病综合征等。

SBP的致病菌主要来源于肠道，少数为泌尿道、呼吸道和皮肤感染的细菌。从腹水分离出细菌90％以上为单一菌种，60％～80％为需氧革兰阴性(G一)菌，其中40％～50％为大肠杆菌，需氧革兰阳性菌约占20％，厌氧菌罕见(<1％)。

SBP的发病机制复杂，尚未完全清楚，其中肠道细菌迁移(bacterial translo—cation)是关键环节。失代偿期肝硬化和其他重症肝病时，机体处于门脉高压状态，同时有全身与局部免疫缺陷，为上述环节创造了条件。门脉高压状态导致肠道淤血水肿、肠淋巴流量增加和淤积、肠道细菌过度繁殖、肠黏膜屏障削弱和通透性增加，促进肠道细菌迁移至肠系膜淋巴结。迁移的细菌可通过淋巴进入血循环，带菌的淋巴液亦可经扩大破裂的淋巴管溢人腹腔，形成细菌性腹水。此外，门脉高压时进入肠道门静脉末梢血中的细菌，经肝内、外侧支循环，绕过肝脏库普弗细胞进入体循环，形成菌血症引起腹膜细菌感染。全身性和肠道局部免疫缺陷表现为细胞介导的免疫功能削弱、上皮和黏膜屏障作用及吞噬细胞功能降低、血浆和腹水蛋白、补体C3、C4浓度以及腹水调理活性低下等，这些改变构成迁移至肠系膜淋巴结、血中和腹水中的细菌得不到有效的杀灭和清除，最终细菌在腹水中定殖。

自发性细菌性腹膜炎SBP的临床表现差异较大，与发病早晚、感染轻重有关。症状典型的患者略超过半数，1／3临床表现不典型，无症状患者约占10％。

1．典型SBP急性起病，表现为畏寒发热和弥漫性腹痛、腹部压痛、轻中度反跳痛和肠鸣音减弱等，其中重者发病后数小时至一天内出现不易纠正的休克，或迅速进入肝性昏迷，并短期内死亡。

2．不典型患者有的表现腹胀显著，腹水增长迅速，对利尿剂治疗元反应；有的肝功能进行性恶化，黄疸日益加深，这些患者腹痛、发热相对轻微。无症状患者多为轻度感染，原来体质和肝功能较好，仅有轻微腹泻、腹胀和低热，不作诊断性腹腔穿刺，极易漏诊。

3．重症SBP、诊断或抗菌治疗延误的SBP，常并发肝性脑病、肝肾综合征和消化道出血，预后极差。

诊断性腹水穿吸是必需的，如果症状、体征和/或实验室发现符合发生感染，应该重复进行。

当腹水细菌培养阳性（如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌）、腹水绝对PMN白细胞计数升高（≥250个细胞/mm3）、没有明显的腹腔内及手术可以治疗的感染来源时，可诊断为SBP。

腹水培养阴性，但是腹水PMN白细胞计数≥250个细胞/mm3、症状和/或体征符合感染（体温＞100华氏度、寒战、腹痛、反跳痛、肠鸣音减弱），可以拟诊为SBP。

酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和/或腹痛而没有腹水PMN白细胞计数升高时，不应诊断为SBP。

在大多数腹水培养阳性的患者，治疗前细菌和PMN白细胞计数增加。

在有嗜中性粒细胞反应之前，腹水培养可以阳性。

1．治疗原则腹水PMN计数＞250／μl或临床疑为SBP，立即作经验性抗生素治疗控制感染至为关键，不可等待培养结果再用药。选用的抗生素应符合的要求为：对SBP常见致病菌有效、能在腹水中达到治疗浓度和肝肾毒性少。

2．经验性抗菌治疗方案

(1)头孢噻肟(Cefotaxime)：是治疗SBP的首选药物，已在临床上广泛应用。头孢噻肟剂量每6~12h 2g静滴，疗程5～8d。疗效与以往传统l0～14d。相同，且降低了抗生素费用。

(2)新型半合成青霉素：为半合成青霉素+β-内酰胺酶抑制剂。对SBP治疗的有效率与头孢噻肟相似。氨苄西林lg+克拉维酸0．2g或阿莫西林lg+克拉维酸0．2g(奥克门汀)，每6h静注，疗程14d。

(3)第三代喹诺酮类：如氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星，对肠道G一、G+菌有很强的杀菌作用。适用于临床状况较好、无并发症SBP患者。有人用氧氟沙星口服(400mg q12h×8d)和头孢噻肟静滴(2g q6hX 7d)对轻症SBP进行多中心随机对照研究，SBP缓解率分别为84．4％(54／64例)与84．7％(50／59例)。但对于用喹诺酮类预防中发生的SBP，则应改用头孢噻肟。

(4)对并有厌氧菌混合感染者，应加用甲硝唑1g～1．5g／d。氨基糖苷类抗生素因具肾毒性，一般不用于首次经验性治疗。

3．疗效评估：治疗反应取决于开始治疗时间，发病48h内即开始合理治疗，好转率>60 %，若过48h后才治疗，则仅为20％～30％。疗效评估应在抗菌治疗48h进行，对全身和局部状况及随访腹腔穿刺，检查腹水PMN计数及细菌培养。如全身和局部症候显著改善、腹水PMN减少>50 %，培养转为阴性认定为治疗成功，否则为治疗失败；治疗失败病例应即根据临床经验更换抗生素，或体外药敏试验结果进行调整。

SBP预后很差。20世纪80年代前住院病死率50％~90％，近几年来近期预后有较大改善，病死率降至20％---40％，是早期诊断和及时抗生素治疗的结果。但基础疾病仍旧存在，SBP复发率高，1年复发率达39 9／6～69％，远期预后依然没有改观。影响预后因素主要为：肝肾功能衰竭：消化道出血、SBP复发者。