腹壁切口疝

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病因分类

手术后之所以会发生切口疝，是手术切口深处的筋膜层裂开或未愈合所致，可视为迟发的切口裂开或表面愈合的深部切口裂开。由于切口表面的皮肤和皮下脂肪层已愈合，而腹壁筋膜层没有愈合，发生了裂开或者出现了薄弱，在腹腔内压力的作用下，内脏或组织向外疝出，其疝囊可能是已经愈合的腹膜也可能是腹膜裂开后逐渐爬行所形成。切口疝的病因与发病机制与切口裂开相同。切口感染是切口疝最主要的病因，感染后切口二期愈合，疤痕组织多，腹壁有不同程度的缺损，切口部位腹壁强度明显降低。据统计，切口感染后切口疝的发生率是一期愈合切口的5～10倍。预防切口感染乃是降低切口疝发生率的最重要的措施。

前面提到过，直切口比横切口更容易发生切口疝，这是因为腹壁各层肌肉（除腹直肌肌纤维为纵行走向），腱膜和筋膜的纤维以及神经均为横形走向，直切口势必切断上述各层组织。此外，缝合后的直切口始终承受着横向牵引的张力。如腹壁薄弱、腹腔内压力高，很易发生切口裂开。显然，横切口的切口疝发生率远低于直切口，腹壁各层组织的横向张力也有利于横切口的对合。其他因素还包括腹壁薄弱或患有使腹内压增高的慢性疾患易诱发切口疝，故多见于年老或肥胖患者。其他与原手术有关的因素为术中麻醉效果欠佳，腹壁强行对拢或缝合时腹壁各层组织未准确对合。

腹壁切口疝分型是根据疝环大小区分的，一般可分3型：①巨型：直径>10cm；②中型：直径5～10cm；③小型：直径<5cm。

症状危害

腹壁切口疝的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。如疝块较大有较多脏器和组织突出，则可出现腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，也有腹膜愈合而筋膜裂开，腹膜膨出形成疝囊者。随着时间的延长，腹膜可爬行而形成完整的疝囊，疝内容物一般为肠管和大网膜，常因粘连而形成难复性疝，不完全性肠梗阻是切口疝的常见并发症。

因切口疝内容物一般为肠管和大网膜，其与疝囊及彼此的反复摩擦极易发生粘连而致不完全性肠梗阻。检查时可见切口瘢痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达l0~20cmn，甚至更大。嘱患者平卧用手指伸入腹壁缺损部位，再令患者摒气可清楚地扪及疝环边缘，了解缺损的大小和边缘组织强度。有时疝内容物可达皮下。此时在皮肤较薄的部分常可见到肠型和肠蠕动波，扪摸则可感到肠管的咕噜声。肿块复位后，多数能扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致腹壁松弛，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确疝环可扪及。切口疝的疝环一般比较宽大．很少发生嵌顿和绞窄。

切口疝无自愈可能，对全身状况影响较大。如不及时治疗多数病人随着病程的增长而逐渐增大切口周围肌肉、腱膜、筋膜等组织则日趋薄弱，疝环增大，腹腔内脏器愈来愈多地突出在腹腔外的疝囊中，逐渐发展为巨大的切口疝，使得真正的腹腔容积渐渐减少，疝囊成为容纳部分腹腔脏器的“第二腹腔”或“腹外腹”。此种情况，如不充分准备即行张力修补术，可能对呼吸循环系统产生影响，特别是有心肺合并症的老年病人。腹内压升高是切口疝发生的原因之一，切口疝出现后，腹内压降低。一旦张力修补后腹内压升高甚至较原来更高，使膈肌上抬，导致通气受限；同时，下腔静脉受压，回流受阻，甚至导致腹腔间隙综合征和深静脉血栓形成。

诊断检查

腹壁切口疝病人均有近期腹部手术史（阑尾炎、结肠癌、胆囊炎胆石症等），如伴有切口感染、裂开等情况则发病几率更高；如病人全身状况较差或有术前吸烟史和慢性疾病史等，亦可增加腹壁切口疝发生几率。切口出现可复性肿块，体检可扪及腹肌裂开所形成的疝环边界。

腹壁切口疝一般不须特殊的辅助检查，有时术前需要评估原发病的情况时，影像学检查可看到疝内容物，特别是CT可以清楚地见到腹前壁连续性中断，疝内容物向外突出，以小肠肠管及大网膜为最多见。腹部B超也有一定的诊断价值。

治疗方式

发生了腹壁切口疝后应该如何治疗呢？如无特殊禁忌情况，原则上宜尽早手术修复。因拖的时间越长，疝囊增大越快，腹壁周围肌肉越薄弱，手术成功机会也就相应减少。另一方面，切口疝多为切口感染的后遗症，切口愈合后短期内瘢痕尚有充血水肿，甚至尚有隐匿的感染存在，过早进行修复手术也不易成功。所以，一般以切口愈合后半年再行修复手术为妥，如果是感染、瘢痕愈合的伤口应该一年后再行修复手术为妥。如病人年老体弱、有使腹腔内压力增高的慢性疾患者、癌症晚期和合并内外科急危重症者，可先行非手术治疗，包括：局部使用弹力腹带或腹围包扎，防止疝块突出，保护切口疝、防止疝内容物损伤，可以减缓病情的进展；注意及时处理咳嗽便秘等全身情况。手术前须详细分析发病原因。如有关病因继续存在，术后可能再复发。此外，肥胖病人应嘱其减肥。

手术修补的方法有以下几种：

单纯修补缝合术切口疝多无完整的疝囊，疝内容物常突出腹壁的缺损部位并与腹壁浅层组织、甚至与皮肤粘连。宜在原切口边缘的正常腹壁处作梭形切口，避免误伤粘连于切口下的脏器。分离粘连，回纳疝内容物，切除疝环及其周围的疤痕组织，分层缝合腹壁，不应有张力，有时也可将筋膜重叠缝合加固腹壁。就是缝肌肉组织和肌膜组织，因为皮肤这一块本来没有裂开，而腹膜的地方是不可能阻挡腹腔压力的，尤其是咳嗽打喷嚏的时候，能吃力的只有肌肉组织和肌膜组织，而肌肉组织和肌膜组织没有了，那没有东西能抵挡住它的压力了，所以上面鼓包，所以缝的时候应该缝这个地方，而这种肌肉组织已经萎缩了，你给它强行的缝在一起，很快就会裂开了。

由于单纯修补缝合术复发率较高，文献报道最高可达50%以上，因此，补片植入的概念逐渐被越来越多的国内医师及患者所接受。在薄弱的腹壁植入合成材料补片，能将复发率降至10%左右。这个补片就像老百姓说的补丁，打个比方说衣服坏了无外乎就是两种方法弥补，一个就是直接拿线缝上，一个就是做个补丁，当然补丁会结实很多。这个补是一个减张力的手术，是补在正常组织之间的，让组织与组织之间无张力，把张力转移到组织和补片之间，这样的话可以保证组织与组织之间有一个良好的愈合条件，从根本上降低复发的几率。

另外，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下的切口疝修补也成为一种可供选择的治疗方式。腹腔镜下，术者能清楚地观察腹腔内粘连情况，可避免盲目开腹手术所导致的脏器损伤；腹腔开放少，降低了切口感染率；腹腔镜下修补术，切口小、创伤小，住院时间短，并发症率低，复发率更低，使切口疝的无张力修补手术真正做到修补的精确性和手术的微创化，病人痛苦少、恢复快、腹壁美观。有条件者，可选择该手术方法。缺点就是费用相对较高，手术医师的学习曲线较长，医生需要更多时间的训练才能熟练掌握手术技术。腹腔镜切口疝修补术也有一些早期并发症，常见的是腹壁与网片之间积液。积液的原因可能系疝囊未切除或切除过少所致，积液一般不需处理多能逐步自行吸收，少数病例需要半年时间。相信随着腹腔镜技术的普及及材料工程技术的进步，微创化的手术会成为腹壁切口疝手术的标准术式，会有更多的病友因此而受益。

目前也有很多专业疝外科医生尝试采用杂交技术治疗切口疝，就是结合腹腔镜手术和开放手术各自优点，采用小切口辅助腹腔镜技术治疗切口疝，力求保留两种手术方式的优点，即能够做到切口小、创伤小，又能够有效地防止积液的形成，规避了单纯腹腔镜手术的缺陷，使患者得到最好的治疗效果。