冠心病合并颈动脉狭窄

合并颈动脉狭窄是冠状动脉旁路移植术围术期缺血性脑卒中的重要原因之一。

颈动脉狭窄引起的冠状动脉旁路移植手术围术期缺血性脑卒中的机制大概有两方面：其一为来源于颈动脉粥样硬化斑块的栓子所引起，尤其是溃疡面斑块可以显着增加围术期卒中的发生率。其二为颈动脉狭窄引起的远侧灌注压力不足，在体外循环的非搏动血流状态下和全身动脉灌注压较低时尤其明显，导致脑组织灌注不良。

1、症状：患者除了冠心病的症状以外，有脑卒中或者短暂性脑缺血发作（TIA）的病史，也可有头晕或者短暂的黑朦的症状，部分患者有严重的外周血管病变。

2、体征：体征可在颈部闻及收缩期杂音，但是杂音的强度并不能提示颈动脉狭窄的程度，重度狭窄患者颈部杂音可能反而减弱或者消失。

1、颈动脉彩色多普勒超声检查：可以测量出残余管腔情况和斑块位置，其优点为无创性及可靠性。对于有颈部杂音、有脑卒中或者一过性脑缺血病史、有外周血管病变者，以及一些高龄患者，可以作为首选筛查手段。

2、MRI也能达到与超声同样的效果，并可能发现多发腔隙性脑梗塞或者脑萎缩等，但是费用会相对比较昂贵。

3、颈动脉造影能够清楚地显示颈动脉病变位置和狭窄程度，并可提供远端血管和侧支循环情况，缺点是可能导致斑块脱落而且费用较高，可以考虑在冠状动脉造影时一并进行。

1、手术适应症：

①颈动脉狭窄超过75%。

②狭窄60%-75%，有脑缺血临床症状者。以往通常行分期手术，即先行颈动脉内膜剥脱术，几天后再行冠状动脉旁路移植术。部分无神经系统症状而心脏情况不稳定的患者可以行反分期手术，即先行冠状动脉旁路移植术，几天后再行颈动脉内膜剥脱术。双侧颈动脉狭窄>75%的患者，应先做严重的一侧或者供应优势半球的一侧，心脏术后再做另一侧。

目前越来越多的医生倾向于同期行颈动脉内膜剥脱术和冠状动脉旁路移植手术，这样可以减少分期手术或者反分期手术两期之间尚未处理的颈动脉或者心脏病变带来的风险。

2、手术方式：

①颈动脉内膜剥脱术；②颈动脉支架植入术。

3、手术结果：

冠心病合并颈动脉狭窄的手术效果、各个中心手术方式以及病情的不同差别比较大。国外一些报道12年来针对500例患者手术效果，围术期死亡率为3%左右，围术期心肌梗死发生率为2%左右，中风率为3.6%左右。

颈动脉支架植入术，近年来介入医学的发展使得颈动脉腔内成形术和颈动脉支架植入术越来越多地被应用于颈动脉狭窄的治疗中。

4、手术并发症：

止血彻底，防止活动性出血，同期行冠状动脉旁路移植术者先以纱布填充颈动脉切口，待全部手术完成鱼精蛋白中和后仔细止血后缝合，防止术后出现颈部血肿。

5、术后注意事项：

①保持血压稳定，使得心脑血管得到良好的灌注。

②适当利尿以减轻水肿，亦可予以甘露醇脱水1次。

③术后早期开始肝素或者阿司匹林抗凝治疗较为有益。