小儿心肌炎

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发病机制

可由多种病毒感染引起，如柯萨奇B组病毒、埃可病毒、流感病毒、轮状病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、腺病毒、水痘— 带状疱疹病毒、EB病毒等。其中以柯萨奇B组病毒引起的病毒性心肌炎最为常见。本病发病机制尚不完全明确，目前认为病毒对心肌的直接侵袭作用以及病毒感染引起的免疫功能紊乱是该病的主要发病机制。

临床表现

轻重不一，取决于患儿年龄、体质、免疫功能及感染的病毒等多种因素。典型病例在心脏症状出现前数日或数周有呼吸道感染或肠道感染症状，继之出现胸闷、心前区不适、心悸、乏力、面色苍白、气短、晕厥等症状。根据病情可分为轻、中、重三型。

轻型

可无症状或仅有一过性心电图ST-T波改变，或有非特异性症状，如精神不好，乏力，食欲不振等，经治疗后数日或数周内痊愈。

中型

除上述症状外，多有充血性心力衰竭，可有呼吸困难、面色发绀、心界扩大、心音低钝、心律失常等，如及时治疗，数月或数年后可获痊愈，部分病人于急性期死于充血性心力衰竭，或迁延不愈。

重型

有明显症状，出现严重心律失常甚至发生反复晕厥或猝死；或心原性休克，出现烦躁不安、呼吸困难、四肢末梢发绀，血压下降等，可于数小时或数日死亡。临床分期参考1. 急性期：一般病程6个月以内。2. 恢复期：一般病程6个月以上，临床表现和辅助检查好转。3. 迁延期：一般病程1年以上，迁延不愈，但已无心脏增大及心力衰竭等，较少见。4. 慢性期：一般病程1年以上，仍有心脏增大、心力衰竭等，较少见。

辅助检查

生化指标

肌钙蛋白(cTnI或cTnT)升高，磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白特异性更强，更可靠。

心电图

可见心律失常：包括各种早搏、室上性及室性心动过速、传导阻滞等；心肌受累明显时可见T波降低、ST-T段改变等。

胸片

可见心脏增大，肺水肿等。

超声心动图

可显示心室、心房扩大，心室收缩功能（EF）减低等。

核素心肌显像

67Ga心肌显像阳性提示存在心肌炎。

病毒学检查

疾病早期自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；用PCR方法或病毒核酸探针自血液或心肌组织检测到病毒核酸。

心肌活检

为诊断金标准，但往往很难实施。

鉴别诊断

诊断

（一）临床诊断依据1、心力衰竭、心原性休克或心脑综合征。2、心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。3、心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T波改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。4、肌钙蛋白(cTnI或cTnT)升高，CK-MB升高。（二）病原学诊断依据1、确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。（1）分离到病毒。（2）用病毒核酸探针查到病毒核酸。（3）特异性病毒抗体阳性。2、参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。（1）自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上。（2）病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。（3）用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。(三) 确诊依据1、具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据者支持诊断。2、同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。3、凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。4、应除外风湿性心脏炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病引起的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能障碍、β受体功能亢进症及药物引起的心电图改变。

出现以下情况时需警惕暴发性心肌炎的可能

1、以呼吸道、消化道或神经系统症状为主诉发病的患儿，若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力，随即发生苍白、青紫、末梢循环不好、不明原因消化道出血时；2、没有先天性心脏或其他类型心脏病病史的患儿输液期间出现烦躁、惊厥、昏迷等意识改变；3、出现典型心肌炎表现：心力衰竭、心原性休克或心脑综合征、心脏扩大、心电图改变、心肌肌钙蛋白升高、CK-MB升高。

疾病治疗

治疗原则

本症尚无特殊治疗，应结合患儿病情采取有效的综合措施，可使大部分患儿痊愈或好转。

治疗办法

（一）休息：以减轻心脏负荷及减少心肌耗氧量。（二）改善心肌细胞代谢：1、辅酶Q10口服：有保护心肌作用。2、1、6-二磷酸果糖口服液：有明显保护心肌作用。3、磷酸肌酸钠静脉滴注。4、维生素C：维生素C有清除自由基的作用，能促进心肌病变恢复。5、能量合剂静脉滴注。6、其他黄芪，丹参等中药口服。（三）免疫治疗1、肾上腺皮质激素。2、丙种球蛋白静脉滴注。3、其他如干扰素、胸腺肽等。（四）对症治疗并发心律失常、心原性休克的治疗。1. 抢救心原性休克包括镇静、吸氧、大剂量维生素C、扩容、纠正酸中毒、肾上腺皮质激素，血管活性药等。2.应根据心律失常类型选择有效的抗心律失常药物。3. 完全性房室传导阻滞需用临时起搏器，必要时需植入永久起搏器。