肝血管肉瘤

肝血管肉瘤(angiosarcoma)又称肝脏恶性血管瘤(malignant hemangioma of liver)肝血管内皮肉瘤、Kupffer细胞肉瘤、血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤是西方发达国家肝脏原发肉瘤中最多见的一种，是由肝窦细胞异形增生所形成的原发性恶性肿瘤。

(一)发病原因

肝血管肉瘤绝大多数肝血管肉瘤病因不明。Folk 等调查168 例，其中75%的病例原因不明。近年来国外报道一些与化学物质有关的肝血管肉瘤，因此受到人们的关注,认为与接触氯乙烯有关，美国一个氯乙烯厂1183 名工人中有7 例发生肝血管肉瘤，平均潜伏期为17 年。少数还可发生于服用合成类固醇、雌激素及避孕药后，其潜伏期在10 年以上。 

(二)发病机制

肝血管肉瘤的演变过程可能有下列5个主要途径：①肝小叶窦内皮细胞从非典型增生到间变细胞增生；②肝细胞初期增生随之萎缩和消失；③窦周间隙纤维组织增生；④进行性窦扩张到血肿形成；⑤窦壁细胞和汇管区毛细血管内皮细转化为肉瘤细胞。

1.大体检查 肿瘤多为单个圆形灶，边界较清，可有纤维包膜。切面为灰白或棕黄冻胶状发亮组织，与出血、坏死灶交错排列，瘤体内可见充满不凝血液的大腔隙。在同胶质二氧化钍或氯化烯接触的病例还常见有网质状纤维化，脾脏也常肿大。

2.病理组织学检查 肿瘤由纺锤状或不规则形状的恶性内皮细胞构成，其边界不清。细胞质嗜酸性、核深染，形态狭长或不规则，胞核核仁可大可小，同样嗜酸性。亦可见大而异形的细胞核以及多核细胞，核分裂象常见。薄壁静脉散布于肿瘤内，约半数病例见有造血细胞灶。免疫组织学检查可见瘤细胞中存在有Ⅷ因子相关抗原。肿瘤细胞沿着原有血管腔增殖，肝终端小静脉和门静脉分支亦显示增殖。肿瘤细胞在肝血窦内增殖可导致进行的肝细胞萎缩，肝板断裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。腔壁粗糙不平，内壁衬以肿瘤组织细胞，有时为息肉样或乳头状突出物，腔内充满凝血块和肿瘤细片。肿瘤侵及肝终端小静脉和门静脉分支可导致这些血管的堵塞，此可解释为何肿瘤常易发生出血、梗死和坏死。有时肿瘤细胞密聚成小结节状实性团块，类似纤维肉瘤。 

开始的主要症状是腹部疼痛或不适，其他常见的主诉有腹胀，迅速进展的肝衰竭衰弱，食欲不振，体重减轻，起病方式有以下几种：

1.半数以上为不明原因的肝大伴有一些消化道症状以肝大腹痛腹部不适乏力恶心食欲差体重减轻偶尔呕吐和发热等为主要症状病程进展较快晚期可有黄疸腹水腹水呈淡血性

2.肿瘤破裂导致血腹引起急腹症的症状和与体征

3.少数患者可有脾肿大伴或不伴全血细胞减少

4.常有肝外转移多为血行播散可有转移至肺胰脾肾和肾上腺或骨骼等的症状和体征以肺转移最为常见症状持续1周至6个月有的持续2年

肝脏肿大表面有结节在部分患者肝脏表面可触及肿块多数有触痛肝脏表面有时可闻及动脉杂音脾可肿大腹水少见但可呈血性腹水病人往往伴有黄疸

临床症状与体征无特异性有氯乙烯接触史常有白细胞血小板减少凝血酶原时间延长肝功能异常ALP升高高胆红素血症X线CT肝核素扫描发现肝占位和充盈缺损等变异Burston提出3项诊断标准可供参考：①病理形态似库普弗细胞；②有血管形成倾向；③有吞噬现象诊断主要以肝活组织病理检查最为可靠。

实验室检查：包括贫血、白细胞增多（65%）或白细胞减少（25%），血小板减少（62%）。约2/3 的病人有肝功能异常。一组病例磺溴酞钠潴留试验(BSP)阳性者占100%，ALP 升高占85%，凝血酶原时间延长占72%，高胆红素血症60%，部分病人有ALT升高。

其他辅助检查：胸部X线片可示有肺不张或胸膜肿块，在同胶质二氧化钍有关的血管肉瘤病例中，腹部平片能发现不透明的肝、脾和腹腔淋巴结影。CT 可发现不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。肝血管造影显示异常血管形态，肿瘤周边持续染色和中央放射透光区。 

有氯乙烯接触史，常有白细胞、血小板减少，凝血酶原时间延长，肝功能异常，ALP 升高，高胆红素血症，X 线、CT、肝核素扫描发现肝占位和充盈缺损等变异。Burston 提出3 项诊断标准可供参考：①病理形态似库普弗细胞;②有血管形成倾向;③有吞噬现象。诊断依靠病理检查，以肝组织活检为最可靠。

临床上肝血管肉瘤易与肝弥漫性毛细血管瘤相混淆，也很难与肝母细胞瘤相鉴别，在成年人肝血管肉瘤须与未分化肝细胞癌鉴别，前者如前述病理部分，瘤细胞质呈嗜酸性，后者呈嗜碱性，而且异质明显，多处取材可见癌细胞带有肝细胞性状，可资鉴别。

1.肝血管瘤

是肝脏最常见的良性肿瘤，可发生于任何年龄，但常在成人出现症状，女性多见，肿瘤可位于肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发(约10%为多发)，肿瘤直径多小于5cm，但亦可小至数毫米，也有个别大至30cm者，肿瘤直径小于5cm者多无症状，5cm以上者近半数有腹部不适，肝大，食欲不振，消化不良等症状，肝功能一般正常，超声波检查呈典型的边缘清晰的回声增强区，内部可见管道通入，大的肝血管瘤可见网状回声不均，有时可见钙化，CT造影剂增强或延迟扫描具特征性，主要表现先有肿瘤周边过度增强，逐渐向中心充填呈等密度，MRI扫描在SE序列T1加权像上，瘤灶呈边界清楚的类圆形低信号区，在T2加权像上瘤灶信号明显增强且均匀升高，而正常肝实质信号强度明显衰减，瘤/肝信号强度比明显增加，放射性核素肝血池扫描呈明显填充现象，由于肝血管瘤为良性病变，因此病人临床症状及体征均不明显，预后良好。

2.原发性肝癌

是我国常见恶性肿瘤之一，本病患者大多数有慢性肝炎，肝硬化病史，临床症状有肝区疼痛，乏力，纳差，消瘦等，肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，脾多肿大，腹水呈黄色或血性，黄疸可为肝细胞性或梗阻性，肝区可闻及血管杂音，部分病人可有转移灶的相应体征，如锁骨上淋巴结肿大，胸膜转移时出现胸腔积液或血胸，出现骨转移时可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折，出现脊髓受压时可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等病理性神经体征，实验室检查AFP增高是当前诊断肝细胞癌相对特异的标志物，借此可与肝恶性血管瘤鉴别，其他如影像学检查也可与肝恶性血管瘤鉴别。

本病约25%合并肝硬化，肿瘤破裂可致血腹，肝血管肉瘤易并发腹腔内和胃肠道出血，因肿瘤内存在分流可并发充血性心力衰竭，肝血管肉瘤患者由于血小板在肿瘤内积聚往往有血小板减少及凝血异常，血小板在肿瘤内大量消耗，可引起弥散性血管内凝血伴继发性纤维蛋白溶解和由于红细胞在肿瘤血循环内破裂引起微血管病性溶血性贫血。^[1]

(一)治疗

局限性结节不伴有肝硬化者争取早期发现早期手术切除术后配合化疗和/或放疗肝血管肉瘤的治疗并不令人满意由于病人就诊时往往已属晚期不能进行手术治疗治疗可采用氟尿嘧啶(5-Fu)长春新碱环磷酰胺甲氨蝶呤多柔比星(阿霉素)行化疗和/或放疗可延长生存期如发生肿瘤破裂出血可考虑行选择性肝动脉栓塞术或外科手术止血出现血小板减少时可输注血小板或冷沉淀等

有条件者可行肝移植

(二)预后

肝血管肉瘤生长迅速恶性度高病程发展快肿瘤切除机会少50%病人可发生远处转移预后不良未治疗的病人大多数于6～12个月内死亡死因常为恶病质或肝功能衰竭亦可死于肿瘤破裂

由于早期诊断困难即使手术后生存期一般也仅为1～3年

1.多喝水减少毒素损肝脏

多喝水可补充体液，增强血液循环，促进新陈代谢，多喝水还可促进腺体，尤其是消化腺和胰液、胆汁的分泌，以利消化、吸收和废物的排除，减少代谢产物和毒素对肝脏的损害。

2.饮食方面：不要暴饮暴食或常饥饿，饥饱不匀的饮食习惯会引起消化液分泌异常，导致肝脏功能的失调。所以，春季饮食要保持均衡，食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等要保持相应的比例；同时还要保持五味不偏；尽量少吃辛辣、炸、烧烤食品，多吃新鲜蔬菜、水果等。

3.少饮酒不吸烟：少量饮酒有利于通经、活血、化淤和肝脏阳气之升发。但不能贪杯过量，要知道肝脏代谢酒精的能力是有限的，多饮会伤肝。据医学研究表明，体重60公斤的健康人，每天只能代谢60克酒精，若超过限量，就会影响肝脏健康，甚至造成酒精中毒，危及生命。

4.乐观开朗：有利肝气顺调心情舒畅，乐观使人健康。由于肝喜疏恶郁，故生气发怒易导致肝脏气血淤滞不畅而成疾

5.注意劳逸结合，不要熬夜，不要易激易怒。

一、积极戒烟、戒酒。烟草中有多种致癌物质；长期饮酒过度，加重肝脏负担，对疾病康复有害。

二、解除患者思想负担，鼓励患者积极参加文娱活动，生活有规律。在病情得到缓解后，应参加力所能及的工作，消除"不治之症"的影响，维持机体正常功能。但在代偿功能减退并发感染的情况下必须绝对卧床休息。

三、注意个人卫生，及时更换污染的被服衣物，保持环境清洁，通风良好。经常修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤。

四、积极预防褥疮，卧床病人每2小时更换一次体位。腹水合并肢体水肿者，应正确掌握记录出入量及测量腹围的方法。

五、饮食调护，特别是术后康复期和化疗过程中，一定要注意饮食调护，以利康复。进高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，有水肿者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、热、刺激性食物。

六、对化疗患者应观察药物毒性反应，如口腔溃殇可用盐水或棚酸水漱口，局部涂龙胆紫；脱发者戴假发；定期复查白细胞，如白细胞低于4X109/L，则应暂停化疗，因化疗药品容易抑制造血系统并发感染；注意病室空气流通。