急性坏死性小肠炎

急性坏死性小肠炎是一种局限于小肠的急性出血性坏死性炎症。本病确切病因未明，近年认为由产Ｂ毒素的Ｃ型魏氏菌所致，以儿童和青少年多见，常于夏秋季发病，可有不洁饮食史。病变主要发生在空肠或回肠，严重者累及全小肠，呈节段性肠壁充血、水肿、炎性细胞浸润，广泛出血、坏死及溃疡形成甚至穿孔，肠腔大量坏死物及血性液，肠管扩张，伴有混浊或血性腹腔渗液。本病死亡率高达２５％-３０％。

迄今尚未完全明确，可能与感染、肠壁血循环障碍、饮食不当、免疫功能低下等多种因素综合损伤有关。

1．肠黏膜缺血缺氧性损伤

（1）新生儿窒息、肺透明膜病、严重败血症、休克等危重病症时，为保证心脑等重要脏器的血液供应，血流重新分配，肠管血流量明显减少。在新生儿窒息缺氧时，肠壁血流量可减至正常的35％~50%，导致肠黏膜缺血坏死。

（2）新生儿红细胞增多症、早产儿、低体重儿容易发生血液浓缩，血黏稠度增高而致心排血量减少，进而发生肠黏膜微循环障碍。

（3）人工喂养儿，奶液配制过浓（渗透压>460mOsm/L）及高渗药物溶液在肠道内需吸收大量水分而转化成等渗液，可直接影响到血容量和肠系膜的血液灌注。有报道认为早产儿配方奶渗透压>400mOsm/L即可导致肠黏膜损伤。

（4）各年龄组的重症肺炎、休克、低血压等合并心肺功能衰竭，大的动脉导管未闭有左向右分流等，均可影响体循环血量而使内脏血液灌注不足。

（5）心脏手术后、栓塞性疾病、脉管性疾病和血栓形成性疾病也可因肠系膜缺氧而发展成NEC。

急性坏死性小肠结肠炎2．感染　　鉴于本病起病急，发热，中毒症状明显，白细胞增高，核左移有中毒颗粒，常合并菌血症等，不少学者认为与细菌感染有关，目前已分离出多种致病菌，如侵袭性大肠杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、沙门菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、克雷伯菌等。病菌可直接侵入肠黏膜，大量繁殖发酵使肠腔内大量积气和肠壁积气，肠腔扩张而影响黏膜血液供应。目前仍不能确定其因果关系。特别应提及的是C型产气荚膜杆菌，是一专性厌氧菌，能产生耐热的β毒素，可致肠壁组织坏死。该毒素易被肠内胰蛋白酶分解。因此当有营养不良，长期蛋白质摄入不足，消化酶合成减少；或进食大量番薯、大豆、花生、桑椹等含有胰蛋白酶抑制剂的食物；或严重蛔虫感染（蛔虫可分泌胰蛋白酶抑制物）等均可成为发病的诱因。

3．肠功能失调　　感染、窒息、休克等多种原因极易导致肠功能紊乱和梗阻，毒素和代谢产物排泄受阻，肠管扩张，压力增加，更加重肠黏膜缺血性损害。

4．免疫功能低下　　婴幼儿，尤其是新生儿、早产儿、低体重儿，免疫功能低下，IgA，IgM和局部分泌型IgA均分泌不足，胃肠道屏障功能薄弱，极易发生感染。^[1]

肠道病变范围可局限或较广泛，甚至累及全消化道，但多发生在空肠下段和回肠上段。病变肠管呈节段性分布，可局限于一段或呈多发。受累肠段充血水肿，扩张，肠壁有不同程度囊样积气，以黏膜和黏膜下层为重，肠腔内有血性内容物，严重者可见肠壁片状或整段坏死，甚至穿孔。镜下见黏膜呈凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血或坏死，血管壁较多炎性细胞浸润，血栓形成和纤维素样坏死。严重者病变深达肌层和浆膜层，引起肠壁全层坏死、穿孔和腹膜炎。

1.起病急骤、急性脐周或中上腹剧痛，阵发或持续性绞痛，伴恶心呕吐、腹泻排腥臭血便以及明显的寒战发热等中毒症状。

2.不同程度腹胀，腹肌紧张，全腹胀痛反跳痛，肠鸣音减弱，可出现肠麻痹，肠梗阻甚至肠穿孔腹腔积液征。

3.病情进一步发展可出现休克及多器官功能衰竭等全身表现。

1.急骤起病，伴寒战发热及时明显全身中毒症状。

2.剧烈腹痛伴恶心呕吐及腹泻血便。

3.全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱。

4.严重者全身中毒伴休克。

5.白细胞明显升高，达（２０－３０）×１０的９次方／Ｌ，并可见中毒颗粒。

6.腹部Ｘ线片可见小肠胀气，大小不一液面或小肠壁增厚，粘膜不规则改变征像。

主要针对防止病变肠管的发生进一步损害，加强全身支持疗法和减少并发症。

1．禁食　　禁食和胃肠减压是治疗本病的重要措施，从高度疑诊NEC时即应采用。禁食时间视病情发展而定。轻症一般为5~6d，重症需要10~15d或更长。待腹胀消失，粪便隐血转阴，才可开始恢复饮食。进食从少量流质、半流质、少渣饮食逐渐过度到普通饮食。此过程中如再次出现腹胀、呕吐和（或）便血，应立即再次禁食，直至症状消失。新生儿可从先试喂1次开水开始，再试喂5%糖水2次，每次3~5ml，如无症状出现，再试喂母乳或1∶1稀释牛奶。奶量也从3~5ml开始，每次增加2ml，不要增奶过快，切忌用高渗配方奶。

2．维持水电解质和酸碱平衡　　禁食期间由静脉供给液体、电解质和各种营养物质，以维持正常生理需要。并根据血电解质和血气检测结果纠正低钠血症、低钾血症和酸中毒等。新生儿和小婴儿一般情况每日补液量约需120~150ml/kg，年长儿酌减。在败血症等控制后，可适当采用静脉高营养，一般为10%脂肪乳0．5~3g/（kg·d），复方氨基酸0．5~2．5g/（kg·d），均由小剂量开始逐渐增加，葡萄糖浓度为8％~10%，同时适量补充电解质、多种维生素和微量元素。在应用静脉高营养时，应定期监测肝肾功能、血脂、血糖和胆红素等。

3．抗感染　　针对肠道杆菌常选用氨苄西林和第三代头孢菌素，厌氧菌可选用甲硝唑，或根据培养和药敏选择抗生素。一般认为抗生素以静脉给药为宜，因为口服抗生素可干扰和抑制肠道正常菌群的生长。

4．微生态治疗　　是近年来提倡的方法，以菌制菌，无毒安全，并可避免长期应用抗生素引起菌群紊乱等弊端。常用的有丽珠肠乐、培菲康、乐托尔、金双歧、妈咪爱、蓉生乐腹康等，通过补充肠道正常菌群，重建肠道微生态平衡，恢复天然生物屏障功能。

5．对症治疗　　如出现休克时应迅速扩容，补充有效循环量，改善微循环，纠正酸中毒。除快速应用等张含钠液外，必要时可用低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。有全身出血表现或血小板<10×109/L时可输血小板。腹胀肠麻痹严重时可静脉滴注酚妥拉明，改善肠道微循环。

6．中医治疗　　早期以清热解毒、活血化瘀为主，恢复期益气健脾、滋阴养血。

7．外科手术指征　　①气腹；②有腹膜炎表现，腹膜刺激症状明显，腹壁明显红肿，考虑有严重肠坏死或有脓肿发生；③完全性肠梗阻，腹胀严重；④大量便血，内科治疗不能控制；⑤经内科积极非手术治疗，病情继续恶化，休克、酸中毒等不能纠正；⑥病情重，症状不典型，与其他急腹症不能鉴别时应考虑剖腹探查。

1.非手术治疗：适用于症状轻，中毒不严重者，主要措施有：禁食、胃肠减压；输液维持水、电解质平衡；便血严重可输血及血浆、维生素，能量合剂及改善患者营养状况；广谱抗菌素、止血药及肾上腺皮质激素等。

2.手术疗法：适合明显腹膜炎，肠梗阻、有穿孔者；大量消化道出血保守治疗无效者。手术方式有肠切除、肠造口术等。

3.抗休克、保护心、肝、肺、肾功能及对症支持疗法。

1.早期轻型病人以基本药物进行治疗，无效或症状控制不好或严重患者应用特需药物进行治疗。

2.无肠梗阻、肠穿孔及腹膜炎病人可试用中药清热解毒、止血药类治疗。

1.治愈：症状体征消失，病变肠段切除或修复愈合。

2.好转：症状体征消失，肠道病变基本控制但未完全愈合。

3.未愈：治疗后症状体征未改善，甚至加重出现严重并发症或死亡。