慢性房颤

房颤主要分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。阵发性房颤是指房颤发生持续时间不超过7天，且不需要服用药物或是电复律，即可自行转为窦性心律的房颤。持续性房颤是指房颤发作时间超过7天，不能自行终止而必须要服用药物或是电复律才能转为窦性心律的房颤。永久性房颤是指房颤发作时间超过1年，无论是服药还是电复律，都不能转为窦性心律的房颤。除了这种分类方式，房颤还可根据心室率的快慢，分为快房颤和慢房颤。

慢性房颤和慢房颤是有区别的。慢性房颤多指持续时间超过3个月的房颤，跟持续性或永久性房颤概念相似。而慢房颤则是相对于快房颤而言。快房颤指房颤伴有快速心室率，即心室率大于100次/分的房颤，这种房颤多伴有心慌、胸闷、气短、活动受限等不适，病人症状明显。心室率＞150次/分时，可诱发心绞痛、心力衰竭等心脏急症。一旦发生快房颤，需及时就医，控制心室率或转为窦性心律。而慢房颤则是指心室率较慢的房颤。有学者认为，心室率小于100次/分，就可以称之为较慢型房颤。一般认为，房颤患者的心室率低于60次/分，可称之为慢房颤。慢房颤时除感到活动能力下降外可无其他症状，因此患者可能不自知，往往到体检的时候才发现。如果心室率太低，患者可能出现眼前发黑甚至昏倒的症状，此时就需要安装起搏器来治疗了。

房颤的诊断比较容易，心电图即可。必要时可以行动态心电图监测，观察房颤持续的时间，有助于区分房颤的类型。因为不同类型的房颤，其治疗和预后也不一样。房颤患者主要的心电图特点是： 心电图上P波消失，而代之以频率为350-600次／分、形状大小不同、间隔不均匀的f波。QRS波群间距离绝对不规则。

体检有三大特点：心音强弱不等，心室率极不规则，脉搏短拙（即脉搏小于心率）。

病人往往感到心慌不适，心脏乱跳，自摸脉搏可以感觉到脉搏不规则。

危害：

突发的快房颤因为伴随明显症状，容易引起人们重视。反之慢性房颤因为患者身体已经耐受，往往没有明显不适症状，往往为大家所忽视。然而不论是任何类型的房颤，危害都是一样的。房颤最严重的危害是形成血栓。房颤全称心房纤颤，顾名思义，房颤患者心房不能有效收缩而处于颤动状态，那么心房中的血液容易瘀滞而形成血栓。这种血栓往往不能牢固附着于心房腔内而容易脱落。血栓脱落进入心室，就有可能随着心室泵出的血流游走全身。此时，一旦血栓停在某一细小血管发生栓塞，后果相当严重。比如大家熟知的脑梗，就是血栓塞住脑血管的结果。如果栓塞到下肢血管，可能造成患者单侧下肢肿胀、麻木、跛行等。因此，对具有血栓栓塞高危病人，如曾经发生过脑梗塞、心肌梗死、换瓣术后者，不管是采用节律控制还是心室率控制治疗，抗凝都是最重要的治疗。

目前国际公认的抗凝最主要的药物是华法林。有国外研究表明，使用华法林抗凝治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68%，阿司匹林治疗可降低此类卒中的15%。因此，有条件无禁忌症的患者都应积极应用华法林治疗。应用华法林抗凝期间需监测凝血功能中的国际标准化比值，即INR。标准抗凝治疗INR需达标至2.0-3.0。有研究表明，标准抗凝治疗（INR2.0-3.0）比低抗凝治疗（INR1.5-2.0），血栓栓塞事件发生风险较低，而出血风险两者无显著差异。所以，标准强度抗凝治疗比低强度抗凝治疗更有效。使用华法林的禁忌症主要是有出血倾向者，如血友病、血小板减少性紫癜者禁用；重度肝肾疾患、活动性消化道溃疡者及中枢神经系统或眼科手术者禁用。华法林的不良反应就是出血，比如牙龈出血，鼻出血，血尿等。一旦发现出血，需前往医院，调整华法林用量或是改用其他抗凝药物。

那么，什么情况下需要抗凝治疗呢？这里有一个常用的标准，称为CHADS2评分。医生会根据评分结果，综合患者其他方面的考虑，判断是否需要抗凝治疗。CHADS2评分包括：心力衰竭，高血压，年龄>75岁，糖尿病，既往卒中或一过性脑缺血发作（TIA），前四项危险因素各1分，最后一个危险因素2分。若CHADS2评分为0分，则危险等级为低级，可用阿司匹林75-150mg/d预防。评分为1分，危险等级为低-中，可用华法林（INR 2.0-3.0）或阿司匹林75-150mg/d抗凝。这可综合患者的意愿，出血风险，INR检测条件来选择。若评分为2分，危险等级为中，需用华法林（INR 2.0-3.0），这也需综合患者的意愿，出血风险，INR检测条件来选择。若评分为3分，危险等级高，需用华法林（INR 2.0-3.0）。如果患者年龄＞75岁，因老年患者出血风险较年轻患者高1倍，INR控制可宽松些，在1.6-2.6即可（日本指南推荐）。

2010年欧洲心血管病协会又提出了新的评分标准：CHA2DS2-VASc 评分。该评分规定：主要危险因素（每项2分）：中风或TIA, 年龄≥75岁。临床相关的非主要危险因素（每项1分）：年龄65-74岁、高血压、糖尿病、心衰（左室射血分数＜40%）、血管疾病（包括心梗、复杂主动脉斑块、PAD）、女性。

因为CHA2DS2-VASc评分较为复杂，仅供专业医师参考，目前美国和我国常用的仍然是简便易行的CHADS2评分。除了抗凝评分，与之对应的还有出血风险评分：

HAS-BLED出血风险评分：H——高血压 1分；A——肝肾功能损害 1或2分；S——卒中1分；B——出血史1分；L——INR波动 1分；E——高龄（>75）1分；D——药物或嗜酒 1或2分。总分9分，大于等于三分时提示出血高危。

综上所述，慢性房颤因为已经没有转为窦性心律的必要，那么抗凝成为治疗的首要目标，在积极抗凝的同时，需评估患者的出血风险，权衡利弊，达到最佳的治疗效果。

慢性房颤第二个主要的治疗目标是控制心率。对于心室率较快的房颤患者，过快的心率会加重心脏负担，并带来不适症状，因此，需要控制心率到一个较低的水平。慢性房颤病人在没有因快速心室率带来不适症状的情况下，适合宽松的心率控制治疗（静息状态下＜110bpm）。而有症状的患者可以进行更严格的心率控制（静息状态下＜80bpm甚至更严格）。

对于慢房颤的患者，心室率本身就很慢，如果再使用β受体阻滞剂（如倍他乐克），胺碘酮（可达龙），地高辛，心律平此类减慢心率的药物，是不适合的。心率低于40次/分的房颤患者，一般不推荐使用β受体阻滞剂。鉴于β受体阻滞剂具有改善心室重构的功效，慢房颤患者因为限制了此类药物的使用，可能不能从中获益。这仍是目前的一个治疗矛盾。当患者心率慢到出现症状时，如眼前发黑，晕厥，乏力等，或是医院心电图检查发现房颤长时间停搏大于5秒，就有安装心脏起搏器的指证。目前临床上常见的治疗方法是采用起搏器控制过缓心率，再联合β-受体阻滞剂治疗。有研究表明，联合治疗后心脏超声提示左室射血分数明显提高，左心房室大小亦有改善，心衰控制较好，住院次数明显减少。因此，右心室起搏联合倍他乐克是治疗心衰伴慢房颤的良好方法。但是起搏器费用较高，且为侵入性治疗，不能为大多数患者所接受。这时可以尝试一些中药或中成药治疗。研究表明可能具有提高慢房颤患者心率、降低快房颤心率作用的中成药有：参松养心胶囊，稳心颗粒，通脉养心丸，心肌通等。

得了房颤需引起重视，但是不要恐慌。一来我们可以通过规范的药物治疗，降低房颤的危险度；二来，目前先进的房颤射频消融术可以达到较高的房颤根治效果。对于心功能不全伴有房颤的患者则需更加注意心衰的控制，因为长期心衰会导致房颤发生率增加，发生房颤亦可加快心衰发展。房颤患者切忌剧烈运动，尤其老年患者应避免任何形式的耗费体力的活动，日常生活中注意不要住在较高楼层。服用华法林期间定期到医院监测凝血常规，不要让INR值波动太大。

为了维持华法林稳定的抗凝强度，患者有必要保持饮食的相对平衡，即饮食规律，尤其是富含维生素K的绿色蔬菜摄入量要保持相对平衡，切忌短时间内大量食用，造成出血或栓塞风险。食物中的菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆、猪肝、瘦肉等富含维生素K，会减弱华法林的抗凝效果，降低INR值。而大蒜、鱼油、葡萄柚会增强华法林的抗凝作用，增加出血风险。一些药物也会对华法林作用产生影响。安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、某些感冒药会减弱华法林作用，而阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛会增加其抗凝作用。此外，多种维生素都会跟华法林发生相互作用，比如维生素C，维生素E，维生素B12等，不能同时服用或慎用。只要平时保证足够的饮食摄入维生素即可，没有必要服用一些据说富含多种维生素的营养品，以免反受其害。