肛肠脱垂

直肠脱垂是指直肠或乙状结肠下段的粘膜层或全层肠壁经肛管向外突出于肛门外的一种病理状态。临床上并不常见。如脱出部份仅为直肠粘膜，称部份性脱垂；如为全层肠壁，则称完全性脱垂。挤出的直肠呈多个同心圆粘膜环，有不同长度。这与粘膜脱出有区别，后者较多见，呈放射型粘膜皱折，从肛门脱出一较短距离。除以上分类外，尚有内脱垂，即近端较活动的乙状结肠或直肠向远端较固定的直肠套叠，而未脱出于肛管外，亦称套叠性脱垂。

肛肠脱垂多数是因其他肛肠病引起的，肛肠脱垂中医称之为脱肛，是指肛缘有肿物隆起或肛管直肠内肿物脱出肛门外。临床根据肿物脱出与排便的关系，如便时脱出，便后能自行回纳入肛门内;有的便后不能回纳或经常性在肛门外。

关于直肠脱垂的发病原理学说众多，目前主要有两种说法。

肛肠脱垂一种是滑动性疝学说，认为直肠脱垂的发病初期，指诊可以摸到疝，直肠脱垂是疝的发生过程，开始是直肠膀胱或子宫凹陷沿直肠向下通过盆底成为滑动性疝，当腹内压力增大时直肠前壁沿这个凹陷向下滑动，以至脱出到肛门外。

另一种学说是肠套叠学说，认为由于直肠、乙状结肠连接处发生肠套叠而引起，这种套叠与一般肠套叠不同，套叠起点无固定部位，因反复下脱，逐渐向下移位，如乙状结肠末段下脱，然后直肠末段外翻。

临床上常见的直肠脱垂套叠的形式较多。近年来，有的学者认为，以上两种学说基本上是一回事。因为直肠前壁陷入直肠壶腹处也可以看作是部分肠套叠，只不过是程度上的差异。

1、肛肠脱垂初期有便秘、排便无规律，总感觉直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物脱出，但可自行缩回。

2、肛肠脱垂逐渐加重后，除排便用力时引起肛肠脱垂外，在咳嗽、走路等稍用腹压的情况下，都可引起肛肠脱垂，往往不能自行缩回，必需用手将脱出的肿物托入肛门。由于经常脱出而排出粘液会经常污染内裤。

3、肛肠脱垂导致肠粘膜受损伤发生溃疡时，还可引起出血和腹泻。如脱出的肿物不能缩回，容易发生炎症、肿胀，则出现疼痛，进一步又加重便秘。

4、脱垂在直肠内反复下降和回缩，引起粘膜充血水肿，常由肛门流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部坠胀、拖拽，会阴部及股后部钝痛等。

1.病程发展缓慢，多数病人早期常有轻微症状，如肛肠直肠痛、排便时不适、排便开始时困难、排便不净感和不同程度的肛肠失禁。脱出肿块在便后可自行缩回。内脱垂病人常有便秘、排便不畅、排便未尽感，有时并有带血黏液。

2.随着病情发展，脱出肿块须用手帮助回纳。长期或晚期病例，大小便均可失禁。在少数病例，脱垂肠段未能及时复位可发生水肿、绞窄，甚至坏死。

3.检查时可先发现病人内衣沾有黏液或粪渍，直肠指诊常可发现括约肌松弛，黏膜光滑。令病人取蹲位，往下用力作排便动作，可使直肠脱出。

4.黏膜脱垂可见到约长4～5cm呈淡红色皱纹或放射状黏膜，指检触诊为双层折叠黏膜，质软。

5.完全性脱垂，则见到长度在5cm以上的黏膜皱襞，呈环状沟，手指扪之甚厚，直肠腔位于脱垂端中心。

6.肛肠脱垂复位后，以手指压迫前壁，令病人增加腹压，肛肠脱垂多不再发生，但如压迫后壁，病人用力排便屏气，肛肠脱垂即可重演。 ^[1]

1.出血 偶尔因直肠孤立性溃疡可发生大出血。

2.肛门失禁 16%～20%的对气体失禁，17%～24%完全失禁。直肠脱垂引起失禁的原因包括：①直肠脱垂产生实质性的直肠扩张，引起肛门内括约肌持续反射性抑制而松弛，尤其在老年人因耻骨直肠肌薄弱，活瓣不起主要作用时则一旦内括约肌功能障碍，就将引起失禁;②分娩或长期用力排便使会阴异常下降，造成阴部神经被拉长的伸展性损伤，使盆底横纹肌去神经变性薄弱。肛管直肠测压有助于了解肛门括约肌等的功能，张连阳等对直肠内脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低，其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低,而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。

1.肛门视诊可发现排粪时有柔软团块状肠粘膜脱出肛外，患者排粪动作时见肠粘膜自肛门脱出

2.直肠指检。

3.血尿便常规检查。

4.直肠镜检。

5.钡灌肠造影 了解有无过长的乙状结肠。

6.排粪造影 可见力排时先出现在直肠内套叠，再发展为直肠外脱垂。

1.找病因：肛肠脱垂的多由病后营养不良，坐骨直肠窝内脂肪减少，支持作用下降引起。如便秘、腹泻及长期咳嗽、腹内压增加致使肠粘膜下脱。此外，内痔、直肠息肉及肿瘤引起粘膜下脱。慢性便秘，肠疾病及精神原因，长期用力，腹内压力过度升高致直肠尾骨和肛提及其韧带萎缩松弛、肛提肌裂孔扩大，盆内脏器经裂孔脱出造成脱垂。重者因肛提肌机能不良，而致括约肌变性，直肠容积减少可造成病人的肛门失禁。

2.寻病理：不完全脱垂是直肠下部粘膜与肌层分离，向下移位，形成皱折。有的是部分粘膜脱垂，而有的是全周粘膜下脱改变。如果脱出于肛门，其突出粘膜常形成环色，色紫红，有光泽，表面有散在出血点。脱出时期长，粘膜增厚，紫色状及可伴糜烂。完全脱垂者呈椭圆形，而且脱出较长。由于括约肌收缩，静脉回流受阻，粘膜红肿及糜烂。如在脱出后长时间未能复回，肛门括约肌受刺激收缩持续加强，肠壁可因血循不良发生坏死、出血及破裂等。

3.查临床表现：常有便秘、排便无规律，总感觉直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物脱出，但可自行缩回。时间较久的行走及用力都能脱出，常需要送回。由于经常脱出而排出粘液污染内裤。肠粘膜受损伤发生溃疡时还可引起出血和腹泻。肛门和直肠感觉较迟钝。肛门以上内脱垂症状常无变化，主要是在排便后感觉未完全排空，总用力才有排空感。脱垂在直肠内反复下降和回缩，引起粘膜充血水肿，常由肛门流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部坠胀、拖拽，会阴部及股后部疼痛等。^[2]

常见的肛肠脱垂手术疗法很多，主要可以归纳为以下几种：

肛肠脱垂1、肛门紧缩术：即肛门周围缩小术或环缩术。就是将银丝、铬制线、硅橡胶胶圈植入肛门周围皮下，使松弛的括约肌缩紧，从而阻止直肠的脱出。近年来采用硅橡胶治疗，优点较多，有利于大便失禁及肛肠脱垂的防治，该手术简单，局麻即可进行，但手术复发率高。

2、脱出肠管切除术：将脱出肠管切掉，然后将各层缝合。优点是术野清晰，可及时处理脱出肠管的水肿、坏死，使之粘连不能复回肛内。缺点是复发率高，有一定并发症，如盆腔炎及脓肿、直肠狭窄等。

3、肠悬吊固定术：该法有又具体可以分为四种位置，即直肠后位悬吊术，直肠后方固定术，腹直肌前韧带直肠悬吊术，直肠前位固定术。