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鼻中隔脓肿

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鼻中隔脓肿

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概述

鼻中隔脓肿即鼻中隔粘软骨膜或粘骨膜下积脓，是一较严重的鼻内感染。如不及时诊断和治疗，可产生严重后果。是鼻中隔一侧或两侧软骨膜或骨膜下感染积脓。多继发于鼻中隔血肿或外伤后感染，亦可由鼻或上唇邻近组织感染扩散所引起。鼻中隔脓肿如不及时处理，可使中隔软骨受压，血液供给障碍，导致软骨坏死，表现为塌鼻，鼻中隔穿孔。感染也可向颅内蔓延而导致颅内并发症。

病因

鼻中隔位于两侧鼻腔之间，构成鼻腔的内壁。鼻中隔主要由鼻中隔软骨、筛骨正中板(或称筛骨垂直板)和犁骨构成。此外，在鼻中隔前下部(犁骨和鼻中隔软骨之间)还有一块细条状软骨，称为犁鼻软骨。

鼻中隔分软骨部和骨部两部分。鼻中隔软骨构成鼻中隔的软骨部，筛骨正中板和犁骨构成鼻中隔的骨部。鼻小柱由两侧大翼软骨的内侧脚、皮下组织和皮肤构成，位于鼻中隔软骨的前下部，有一定的活动性，又称为鼻中隔的可动部，为鼻前庭的内壁。鼻中隔软骨、筛骨正中板和犁骨的表面被覆粘膜。鼻中隔前下部的粘膜内血管丰富，汇聚成丛，称为李特尔氏区(Little's area)，是鼻出血的好发部位。此外，大约39％的成年人在鼻中隔前下部可以见到犁鼻器官的开口。

1.鼻外伤或鼻中隔手术后发生的鼻中隔血肿未及时处理而造成的继发感染这是最常见的原因；

2.邻近组织感染波及鼻中隔如切牙牙根感染鼻小柱或鼻前庭疖肿等；

3.偶可继发于某些急性传染病如流行性感冒猩红热等。^[1]

临床表现

凡鼻中隔对称性肿胀，局部疼痛明显，伴有鼻梁和鼻尖红肿疼痛者，皆应仔细检查，经穿刺肿胀部位抽吸有脓即可确诊。

鼻中隔脓肿1.局部症状与鼻中隔血肿相似，患者双侧鼻塞，滴用麻黄素生理盐水无效。鼻梁和鼻尖红肿疼痛，并伴有触痛。鼻中隔双侧对称性肿胀，质软、有波动，且触痛明显。脓肿自行穿破者可能有脓血流出。

2.全身症状寒战、发热、周身不适，并有头痛。鼻中隔脓肿如不及时处理，可使中隔软骨受压，血液供给障碍，导致软骨坏死，表现为塌鼻，鼻中隔穿孔。感染也可向颅内蔓延而导致颅内并发症。

3.一侧粘骨膜下血肿，呈单侧鼻塞。中隔手术后发生为双侧性鼻塞。检查鼻中隔呈半圆形隆起，粘膜颜色如常或稍红色，触之有弹性，穿刺可抽出血液。

治疗

1.及时行脓肿切开，清除脓液及坏死软骨，局部引流。

2.全身应用抗生素抗感染治疗。

治疗过程

诊断确立后，应尽快引流，以防感染致软骨坏死、吸收，最终形成鼻梁塌陷。

1.切开引流：鼻中隔粘膜表面用1%地卡因棉片麻醉，在鼻中隔前下方切开粘骨膜，清除坏死软骨。必要时在对侧粘膜另一平面做第二切口，以利引流。

2.脓腔用抗生素生理盐水冲洗后放置橡皮引流条2天，如有出血则鼻腔填塞。

3.大量广谱抗生素控制感染。切开脓肿的当时行脓液培养及药物敏感试验，根据试验结果，针对性用药。

4.积极治疗鼻周邻近组织的炎症，消除病因。有并发症者需进行治疗。

治疗原则

穿刺鼻中隔脓肿术

1.及时行脓肿切开，清除脓液及坏死软骨，局部引流。

2.全身应用抗生素抗感染治疗。

一经确诊即应于表面麻醉下实施脓肿切开引流术要将脓腔中的坏死组织肉芽等清理干净以抗生素溶液冲洗脓腔置入碘仿纱条引流2～3日基用橡皮条引流则应每日换用一次至脓尽为止同时全身应用足量抗生素鼻部遗有畸形者可在3个月后施行矫正术。

手术治疗：穿刺鼻中隔脓肿术

手术器械：窥鼻器、鼻镊、直血管钳、鼻剪、鼻咬骨钳、中隔剥离器、鼻息肉圈套器。

术前准备：修剪鼻毛，清洁鼻腔。用1%麻黄素喷布病变的下鼻甲粘膜，根据粘膜收缩程度，决定手术方式。

麻醉：成人可用表面麻醉，儿童用全身麻醉。

手术方法：取半卧位，用刀夹在肿胀最突起处作约1cm长的垂直切口，使脓液流出，并吸净脓血，探查脓腔，如有异物或坏死组织应即去除，置入橡皮引流后，鼻腔内堵塞止血。

注意事项：手术时不应在鼻中隔两侧均作切口，也应注意在作切口时不要将对侧粘软骨膜切穿，以免引起鼻中隔穿孔。

术后处理：1.每日用1%麻黄素棉片收敛鼻腔粘膜。如切口缩小，引流不畅，可以用鼻镊扩张切口，以保持引流通畅。炎症消退后切口会自行愈合。2.术后应用抗生素，并注意病人有无头痛、发热等症状，以防脓肿向上扩展，引起倾向并发症。

1、未化脓之前，认真敷药。

2、切开或自溃后，注意引流通畅。

3、换药清洁创口时注意不要损伤对侧鼻腔的粘膜。否则，粘膜因损伤而形成溃疡，则势必导致鼻中隔穿孔，为今后矫形增加麻烦。

用药原则

先常规应用“Ａ”项中抗生素，待细菌培养加药物敏感试验有结果后再选用敏感抗生素。

诊断检查

诊断：

1.有鼻外伤、中隔血肿、中隔手术或邻近部位感染史。

2.有以上症状和体征，肿胀局部穿刺有脓液。

检查：1.一般病例检查专案以检查框限“Ａ”为主；2.病情较重疑有并发症者检专案可包括“Ａ”“Ｂ”及“Ｃ”。

凡鼻中隔对称性肿胀，局部疼痛明显，伴有鼻梁和鼻尖红肿疼痛者，皆应仔细检查，经穿刺肿胀部位抽吸有脓即可确诊。

并发症

鼻中隔脓肿时间长，张力大时使鼻中隔软骨受压及发生血循环障碍而坏死，因而可后遗鼻中隔穿孔及鞍鼻畸形。脓肿如治疗或引流不及时，感染可向颅内蔓延产生严重的颅内并发病。

严重者可并发脓毒血症、海绵窦血栓、脑膜炎和脑脓肿等颅内并发症。

治疗案例

病例介绍：

鼻中隔脓肿例1：男，38岁，因左侧鼻腔出血1h就诊，鼻镜检查见左侧利特尔区小动脉喷射状出血，给予2%地卡因黏膜表面麻醉后，用射频治疗仪使出血小动脉凝固变性，鼻出血停止。口服抗生素7天后自行停药，术后第12日出现左侧鼻腔阻塞、胀痛、头痛就诊，静脉给予大剂量抗生素、激素治疗后痊愈。

例2：女，55岁，因反复右侧鼻腔出血3天就诊，鼻镜检查见右侧利特尔区黏膜渗血，给予2%地卡因黏膜表面麻醉后，用射频治疗仪使渗血黏膜凝固变性，鼻出血停止。口服抗生素5天后自行停药，术后第9日出现右侧鼻腔阻塞、胀痛、头痛就诊，静脉给予大剂量抗生素、激素治疗后痊愈。

讨论

鼻中隔脓肿为鼻中隔软骨膜或骨膜下积脓，常见原因为鼻外伤、鼻中隔手术后出现鼻中隔血肿未及时切开引流，继发感染而形成脓肿;也可因鼻中隔黏膜损伤，化脓菌侵入黏膜下发炎化脓;或因临近组织炎症蔓延至鼻中隔形成脓肿。由于抗生素的广泛使用以及对鼻中隔血肿的预防、治疗，典型的鼻中隔脓肿已很少发生。

随着科学技术的进步，用于医学上的设备也更加丰富，可用于止血的设备有高频电刀、双极电凝、射频、微波、激光等，采用鼻内镜技术，通过各种类型的纤维或硬性内镜，几乎可以观察到鼻腔及鼻咽部的任何部位，沿鼻腔内残留积血的流行方向寻找出血点可一目了然。准确地使出血血管凝固，达到止血的目的，使需要鼻腔填塞的病例减少。特别是对鼻后孔的患者来说，不需再面对难以忍受的鼻腔胀痛的折磨，具有非常重要的意义。

采用射频治疗的298例鼻出血，出血部位大部分位于鼻中隔利特尔区，鼻镜下即能发现出血部位，使用射频治疗十分方便，止血效果好，患者易于接受。3例并发鼻中隔病例，使用抗生素时间过短，可能是并发鼻中隔脓肿原因之一。射频治疗后，可损伤鼻中隔黏膜、软骨膜及鼻中隔软骨，在修复过程中，任何一处的炎症，都可能并引起鼻中隔脓肿，2例诊断为鼻中隔脓肿病例，经大剂量抗生素、激素治疗后痊愈，提示可能只是发生了鼻中隔软骨膜炎;另1例患者确诊为鼻中隔脓肿，仅仅切开引流，疗效不佳，按鼻中隔矫正术术式清除坏死的软骨后获得痊愈，说明鼻中隔软骨膜对脓液的吸收能力很差，鼻中隔脓肿对鼻中隔软骨的破坏极大，及时手术清除坏死组织能缩短病程，减少对鼻中隔软骨的继续破坏。

鼻中隔矫正术鼻出血患者，半个月前曾在外院行微波治疗，术中见鼻中隔软骨变软、变薄，中央接近穿透，与鼻中隔脓肿残留的部分软骨病理改变相似，提示微波、射频等物理治疗都可造成鼻中隔软骨的不可逆改变。在修复过程中，可能发生鼻中隔脓肿。3例鼻中隔脓肿发生的时间平均在10天左右，均存在停用抗生素的时间过早。建议对于使用物理设备止血的鼻出血患者，应严格消毒、定期复查，抗生素的使用不应少于14天。鼻中隔黏膜修复慢的患者，应延长抗生素的使用时间。一旦出现鼻中隔黏膜肿胀，应及时使用大剂量的抗生素、激素治疗。

射频治疗鼻出血是一种简单、有效的方法，患者痛苦小，乐于接受。但该方法免不了要损害鼻中隔软骨、软骨膜、骨膜、鼻黏膜，在损伤组织的修复过程中，可能并发鼻中隔脓肿。因此应引起大家的重视。