左心衰

　　包括心肌炎,心肌缺血,高血压,风心病,先天性心脏病等.

　　①感染;

　　②心脏负荷过重;

　　③严重贫血或大失血;

　　④严重心律失常;

　　⑤妊娠与分娩;

　　⑥洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄;

　　⑦使用对心功能有抑制的药等.

　　主要是肺淤血引起.

　　①呼吸困难:劳力性呼吸困难,重者不能平卧,端坐呼吸.

　　②咳嗽,咳痰和咯血:痰常呈白色泡沫状,重者呈粉红色泡沫痰.

　　心尖区舒张期奔马律和交替脉,两肺底可闻湿罗音和哮鸣音.

　　主要并发有呼吸道感染,下肢静脉血栓形成,心源性肝硬化,电解质平衡失调和心律失常等.

　　包括血生化,电解质,尿常规,心电图等.

　　左心室增大,肺门阴影增强,肺水肿时,肺部有云雾状阴影.

　　 ①评价心功能:收缩功能和舒张功能;②发现基础心脏病和对心衰有影响的其他情况.

　　放射性核素检查,心-肺吸氧运动实验,心导管和冠状动脉造影检查.

　　心功能可根据病人的临床表现分级,用以判断心力衰竭的严重程度,采用纽约心脏病协会(NYHA)分级,具体如下:

　　Ⅰ级:病人有心脏病,但体力活动不受限.一般体力活动不引起过度疲劳,心悸,气喘或心绞痛.

　　Ⅱ级:病人有心脏病,以至体力活动轻度受限.休息时无症状,一般体力活动引起过度疲劳,心悸,气喘或心绞痛.

　　Ⅲ级:病人有心脏病,以至体力活动明显受限.休息时无症状,但小于一般体力活动即引起过度疲劳,心悸,气喘或心绞痛.

　　Ⅳ级:病人有心脏病,以至不能进行任何体力活动,甚至休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适加重.

　　左心衰竭引起心源性哮喘须与支气管哮喘鉴别,支气管哮喘多见于年轻人,有慢性,阵发性或季节性发作的病史,发作时两肺满布哮鸣音,心脏正常.

　　积极寻找和治疗基本心脏疾病,如高血压病应积极控制高血压,纠正贫血,高度二尖瓣狭窄进行手术治疗等.此外,积极防治心力衰竭的诱因,控制感染和心律失常;避免过度劳累,情绪激动等.

　　①休息:有明确左心衰竭的患者至少休息2~3周后才允许恢复活动.此外,还须解除患者恐惧感,必要时使用小剂量安定.

　　②饮食:少量多餐,易于消化,热量宜偏低,限制钠盐摄入,每日限制在2.5~5g之间.

　　③利尿剂的应用:间断使用,以双氢克尿噻首选,速尿多用于重度心衰;双克,速尿副作用是低钾,低氯性碱中毒,并可致血糖升高,双克还可引起尿酸增高,故糖尿病,痛风患者忌用;安体舒通,氨苯喋啶可使血钾增高,故肾功能不全时慎用.

　　④血管扩张剂:扩张周围小动脉与小静脉,减少回心血量,从而减轻心脏前负荷和减轻静脉淤血.临床常用的血管扩张剂有:肼苯达嗪,口服25~75mg/Tid;酚妥拉明,静滴0.1mg/分开始,每10~15分钟加0.1mg/分;硝酸甘油,舌下含0.3~0.6mg;哌唑嗪,口服,首剂0.5mg,以后1~5mg,每6~8h一次.

　　血管扩张剂应根据具体病情选用,如以肺淤血或肺水肿为主要表现者宜选用扩静脉药.

　　①常用洋地黄制剂:地高辛0.25mg/天,适用于中度心衰或维持治疗;西地兰0.2~0.4mg/次,根据病情可重复使用,24h总量1.0~1.6mg.静注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次,静注,适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时.

　　②适应征:中,重度收缩性心衰患者,伴有房颤而心室率快的患者尤为适用,亦适用于窦性心律者.

　　③禁忌征:洋地黄过量或中毒;Ⅱ°或高度房室传导阻滞;梗阻性肥厚性心肌病.

　　④毒性反应:如恶心,呕吐,食欲减退,头痛,忧郁,嗜睡,视力模糊,黄视,绿视,心律失常等.

　　⑤洋地黄中毒反应的治疗:立即停用洋地黄及排钾利尿剂.对频发室性早搏及其他快速心律失常可选用:氯化钾,苯妥因钠,利多卡因,对窦性心动过缓,窦房阻滞或房室传导阻滞者可使用阿托品.

慢性心衰

车子脏了.开去洗车.等待时，看到修车师傅正在埋头苦干.修理一辆小 货车.我就凑上去看看热闹。 修车师傅对站在一旁的货车车主抱怨说:“你这车没法修了，发动机要换掉，彻底报废了，换个发动机大概几万元吧!” 车主很惊讶地说:“换发动机?我现在买部二手车也才几万元啊!” 师傅擦擦手道:“这没办法，谁叫你平时不注意保养了.你这车开了这么 多年。机油什么的一次都没换过，这发动机能挨到今天也算不错了.“ 回家的路上我想:其实像这位货车车主的人是很少的，买了部车，谁不会 定期做保养啊?谁不经常把发动机放在心上啊? 但是我们人体的发动机—心脏呢? 却很少有人会想到它。 我看的心衰患者中，90%以上都是平时根本不注意.直到心衰形成了才意 识到要爱护自己的心脏，但往往已经为时已晚。 虽然现在也有换心手术了，但是换个发动机不过几万元.换个心脏肯定要 几十万元，真到了那一步，有意思吗? 如果把身体各个器官视为一个个“集团”，那么表面上看起来心脏这个集 团算是最苦最累的:腿脚上的肌肉有休息的时间，大脑的神经有睡觉的工夫， 心脏却绝不能够有半点休闲，必须从早到晚毫不停息地工作。

其实并非如此。 整个心脏“集团”就像个汽车的四缸发动机，可以分为四个部门:右心 房、右心室、左心房、左心室，各部门之间有叫作“心脏瓣膜”的大门相隔。 一条粗大的静脉血管连接着右心房，血管里血液“川流不息”，比广深高速公 路还要繁忙，这些血液从全身各处流来，运载了“各地居民”产生的大量“生 活废气”(二氧化碳)，还有刚从消化道处运来的各式营养等。右心房与静脉 连接的大门(学名称为静脉瓣)打开，排在前面的血液一拥而人，等右心房装 满后，静脉瓣关闭，右心房与右心室之间的大门(学名称为三尖瓣)打开，此 时右心房部门的无数个心肌细胞一齐发力，把血液挤人右心室内。 右心室与肺动脉血管相连，两者之间有道称为“肺动脉瓣”的大门，等 血液把右心室充满，三尖瓣的大门关上，肺动脉瓣这扇大门开启，此时轮到右 心室部门的数万名心肌细胞职工一齐工作，于是血液通过肺动脉被挤进了肺脏 内。在这里有大量清新的氧气，这批血液排掉了带来的二氧化碳，血液里的红 细胞则忙着把新鲜的氧气“装车”。很快地，它们完成了工作，于是又顺着肺 静脉来到了左心房，最后来到了左心室，心室的细胞也一齐收缩，就把血液挤 进了宽阔的主动脉，运到全身各处。 每个部门的细胞都是一齐工作，一齐休息，当部门(比如左心房)休息的 时候，整个左心房会扩张，以便血液流进来，等流进来的血液数量够了，整个 左心房的心肌细胞再一齐工作，共同收缩把血液挤出去。 从上面我们可以看出:第一，心脏细胞干的活其实并不复杂，就是“收 缩”，然后把血“挤”出去而已。

从这个角度来说，心脏细胞和挤奶工没有区 别，整个心脏“集团”说白了也就是个像蒙牛、伊利那样的挤奶集团;第二， 心脏细胞也是劳逸结合的.每挤完一次奶，就可以休息好一会儿，而且这个休 息的间歇着实不短，大概是它挤奶时间的两倍.和我们这些老百姓干8小时休息 16小时差不了多少。 这工作既不难也不累，所以在正常情况下我们的心脏可以健康地使用很 多年，但如果这些“挤奶工”劳动强度明显增加，而得到的休息时间以及物质 待遇又降低了呢?那么，长此以往，它们就会劳累而死，“员工是企业的生 命”，当死去的细胞越来越多时，整个心脏“集团”也就衰败了，这就叫作慢 性心衰。

慢性心衰的临床症状很简单:活动能力不断下降，最终连走路、上楼梯都 会心跳得像打鼓一样，气喘得像拉风箱一般。 更严重的心衰病人，连上厕所时用力大便都会引起明显的心悸、气促。 要体会心衰病人的这种感觉，可以去用尽全力跑个一千米，那种临近终点 冲刺时的感觉就是心衰病人发病时的感觉。 但跑一千米心悸气促和上楼梯心悸气促可大不相同，前者是运动量太大 了，远远超出正常心脏能承受的能力范围，后者呢，则是心脏太差了，能力小 得连轻微的运动量都无法承担。 国际上一般按照病人的活动能力将心衰分为四个等级。I级:体力活动不 受限，一般的体力活动不会引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛,II级: 休息时舒服，少量活动时有轻微症状，正常活动时有乏力、心悸、气促的症 状;III级:休息时舒服，低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛， 以致活动明显受限;IV级:不能进行任何体力活动，休息时也会有心悸、 气促。 倘若是心衰到了IV级，那么病人肯定会去看医生，诊断也比较容易， 但如果是II级，尤其是I级的状态，单靠活动后气促、心悸的症状就不容易诊断 了，幸好我们还有些检查可以帮助诊断。

一是抽血检查，叫BNP(脑钠利尿因子)，中文名叫B型利钠肤，这东西 是由心脏细胞分泌的，有作用于肾脏加快利尿的效果. 心脏分泌BNP算是一种自我保护手段，工作太累了，这个“集团”自感顶 不住，就要想办法减轻一下负荷，于是分泌些BNI〕强行让肾脏开闸放水，多撒 几泡尿，血管里流的水就会减少，水分少了，全身血液的数量和重量也就降低 了，这样心脏也就可以“苟延残喘”一下。 所以BNP增高，就说明心脏已经挺“衰”了。

二是心脏彩超，这个检查主要是看左心室的EF值，也就是射血分数。它是 这样测的，左心室舒张时会装满血液，这样可以测出一个装满的数值，等心室 一收缩，这些血液绝大部分都会被挤出去，只剩余一小部分血液，这样又可以 测出一个剩余值，用剩余值除以装满值，就是EF值。 一般EF值小于50%，就可以确诊为心衰了。 三是常规的照胸部X光片，典型的心衰病人，其心脏会明显变大，正常人 照一张片，在左胸那里，心脏只会占大约二分之一的“地盘”，而心衰的病 人，其心脏却可能占据了三分之二、四分之三的位置。