手部肌腱损伤

       疾病名称:手部肌腱损伤

       所属部位:上肢

       就诊科室:急诊科 手外科 外伤科

       症状体征:肌性肌无力,关节疼痛,其他症状

　　本病主要是由于外伤性因素引起，其中以切割伤较多，常合并指神经伤或骨折。

　　肌腱断裂后，相应的关节失去活动功能。如指深屈肌腱断裂，表现为远侧指间关节不能屈曲；指深浅屈肌腱均断裂，则远近侧指间关节均不能屈曲。

       伸肌腱不同部位断裂，其相应关节不能伸展，并可出现畸形。有时肌腱不完全断裂，关节虽仍能活动，但作抗阻力试验时无力、疼痛。^[1]

　　对本病患者进行体格检查，发现伸肌腱有不同部位的断裂，其对应的关节不能伸展，并可出现畸形。

　　本病主要表现为手部的疼痛，功能障碍，因此诊断时需与手部其它具有相同症状的损伤进行鉴别。

　　手部肌腱损伤是手部常见的损伤，处理不当往往造成水肿、肌腱粘连、肌腱断裂等并发症，导致手指功能严重障碍。

　　手部肌腱损伤的药物治疗法还没有得到推广，本病的早期治疗主要有以下几个方面：

       1.仔细的检查：

       要制定一个最佳手术方案依赖术前、术中的仔细检查，它关系到手术成败与效果。如确认损伤与手术相距时间，肌腱断裂区域，断裂数目，创口污染程度，是否有不稳定骨折周围组织损伤程度等。然后才能明确肌腱早期处理与否及治疗方法。通常12 小时以内的伤口，污染程度较小，创口较整齐，肌腱缺损较小均应争取早期缝合，一期闭合伤口。而骨骼的正常结构与稳定性及创面覆盖更是肌腱早期修复的先决条件。

       2.清创：

       早期彻底的清创是直接影响预后的关键。其目的是清除坏死组织污染及异物，使污染伤口变清洁伤口，同时也能进一步帮助了解肌腱及腱周组织损伤情况，便于下一步处理。清创以减轻创伤后炎症反应，避免大量渗出血浆液聚集创口，造成术后肌腱严重粘连。

       3.肌腱修复：

       修复的原则是无张力、无扭转、无损伤。术后肌腱粘连与再断裂是其主要并发症，肌腱粘连是目前尚未得到完全解决的难题。修复肌腱防止粘连要从三个方面探讨：

       (1) 缝合方法及缝合材料的选择；

       (2) 保护腱周组织；

       (3) 预防粘连的材料应用。

       肌腱缝合方法很多，Kessler 氏法的优点在于缝合坚强，牢靠，缝合处不易劈裂，可利于早期活动;吻合口粗糙面少，能减少肌腱粘连的机会。而且Kessler 氏法对肌腱血供关系影响较小。选择适当的缝合材料可进一步弥补术式的不足之处。腱周组织指肌腱内外膜、腱鞘、腱纽等，行肌腱修复时均应避免损伤，腱周组织是肌腱血运的提供者，它能保持肌腱滑动结构的完整性，并减少术后肌腱粘连。

       4.术后处理：

       修复肌腱后的活动是至关重要的。在坚强缝合的基础上早期活动能有效地减轻粘连，即使有轻度粘连通过适当锻炼也可使粘连组织渐松软拉长，使被修复的肌腱恢复一定的滑动功能。敷料包扎以创面为限，尽可能暴露以利早期功能锻炼;保持适当的压力，可限制炎性反应渗出肿胀，渗血，并能帮助肌腱愈合。其压力以不产生神经压迫症状为宜。^[2]

       ⑴掌心区及腕管以上肌腱损伤：

       一期修复后，固定期按骨折后愈合期的原则进行未被固定的关节运动，修复的肌肉、肌腱保持静止，其附近未受损伤肌腱则积极活动，可减少粘连。肌腱愈合后作必要的关节活动度练习，肢体功能一般恢复较好。

       ⑵掌指关节至近指关节区及腕管内肌腱损伤：

       常切除屈指浅肌，只修复屈指深肌或作肌腱移植术以减少粘连。术后于半屈曲位固定3周。固定期及固定去除后功能锻炼原则同上。

       ⑶伸指肌腱损伤：

       腕及手背伸指肌腱修复后不易产生粘连，如无其它合并损伤，一般不需特殊的康复治疗。如有粘连形成，康复治疗原则和屈指肌腱粘连时相同，即用油剂按摩，结合主动与被动的肌腱牵引。

       ⑷肌腱松解术后：

       肌腱松解术后须不失时机地进行肌腱活动度练习，防止再次粘连。松解术后切不可再作持续固定，也不可等待皮肤切口愈合。术后2～3天即应解开敷料，用主动及被动的伸指运动使肌腱向远端滑动，用近端肌肉的主动收缩使肌腱向近端滑动。主动运动用最大力量。力求迅速达到松解手术中达到的活动范围并保持之。此时鼓励患者忍住疼痛坚持锻炼，并用镇痛药物理疗减轻疼痛。

        ⑸肌腱移位术后：

       术后康复治疗任务与方法大致同肌腱修复后，但移位肌腱在术后应发挥的功能与术前不同。例如腕屈肌腱背移后须经训练使移植肌腱的功能由腕屈肌转变为腕伸肌。这一转变可在日常生活中完成，进行有意识的训练则可加速其完成。训练方法是集中注意力，在视觉监督下试图用移植肌的收缩产生所要重建的动作，反复练习达到熟练。

       肌腱被切断移位缝合，再长期固定必然引起明显的肌肉萎缩。因此，在移位前待移位肌肉肌力必须基本正常，术前并预先训练加强，术后在协调训练的同时要进行肌力训练。^[3]

　　本病的预防主要是要正确指导术后功能锻炼：

　　⑴早期无阻抗功能锻炼

       术后1～3周限制性被动活动，以促进新生胶原纤维形成，纵向排列减少粘连，促进愈合。此期在医务人员的严格指导下，行患肢(指)被动屈曲伸直活动，方法同上。

　　⑵中期无阻抗的功能锻炼

       术后4～5周，指导患者轻度主动活动患肢(指)，练习时动作缓和，用力适当，每日10次，每次5min，以引起轻度酸胀为宜，避免暴力性动作。对肌肉和关节进行按摩，配合采用局部理疗，如超短波频谱等疗法。

　　⑶后期逐渐增加阻抗的功能锻炼

       术后6～10周，变被动活动为主动，活动患肢(指)20次，每1～2小时，重复1次。练习时掌握动作要领，功能活动由简到繁循序渐进，鼓励病人做日常生活动，作4～8周后完全去除石膏保护，负重锻炼渐进，加大阻抗活动；10周后根据病人的工作性质或意愿，进行各种不同的作业训练，为回归社会恢复工作做好准备。