腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物——马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。其主要临床特点是神经性间歇性跛行，以及臀部、大腿、小腿的无力和不适，在行走或后伸后加重，另一临床特点是鞍区（会阴部）感觉异常和大小便功能异常。

椎管狭窄症是指各种形式的椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄，包括软组织(如黄韧带肥厚、后韧带钙化等)引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄。由于椎管狭窄造成对脊髓及神经、血管卡压和刺激从而引起疾病的发生，该病的主要症状就是腰腿痛，严重时候可出现两下肢无力，括约肌松弛、二便障碍或轻瘫等症状。

按国际分类法分为以下几类：

(1)脊椎退变所致的狭窄：因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚，椎体骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等。

(2)复合因素所致的狭窄：先天后天畸形同时存在之狭窄，椎间盘突出使椎管容积变小，或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。

(3)脊椎滑脱症(退化性)与骨溶解病所致狭窄。

(4)医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。

(5)损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。

(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形，造成狭窄。

腰椎管狭窄症从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：

(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。

(2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。

(3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。

(4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。

(5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。

(6)腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。

从中医学角度来看，先天肾气不足、肾气虚衰，以及劳役伤肾为发病的内在因素。若反复遭受外伤，慢性劳损，以及风寒湿邪的侵袭为其发病的外在因素。其病理机制是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气滞血瘀，营卫不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。

1．X线片测量 可测量椎管横径（平片上双侧椎弓根内缘之间距）、矢状径（椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离）和脊椎指数（椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积之比），横径＜15～18mm，矢径＜13mm提示存在椎管狭窄，矢径＜10mm为绝对狭窄。其中椎管矢状径减小或椎弓根变短是有意义的特征性表现。由于X线测量骨性标志重叠、测量点选取困难、准确性差，而且难以了解神经根管骨性侧隐窝的状况，也无法显示软组织的病理改变，因此常影响其诊断价值。>>X线照片定位诊断

2．椎管造影 腰椎管狭窄椎管造影可出现蜂腰型（双侧）、弧形（单侧）、半球形或类“7”字形；完全梗阻时节段性充盈缺损影柱呈“梳齿状”。正位片还可以显示硬膜囊无受压而神经根袖消失（残根型）。侧位像表现为囊前、后缘呈波浪形甚至连珠状改变，硬膜囊矢径值＜8mm即可诊断椎管狭窄。双斜位片主要显示双侧神经根在椎间孔处受压、显影消失。伸屈动力位造影片可以显示由于黄韧带内褶产生的动态椎管狭窄。根据脊髓造影硬膜囊、神经根受压变形的形态学特点，分为不同的狭窄类型。

为明确神经根管狭窄部位、程度，症状产生的“责任”神经根，有时需进行选择性神经根造影，可出现不同的病理形态学类型。

3．CT扫描 CT扫描软组织窗(W＜800)椎管矢、横径分别＜11.5mm和16.5mm，或骨窗分别＜13mm和17mm时，为中央椎管狭窄；当矢、横径分别＜8mm和11.5mm或9.5mm和13mm时则为绝对狭窄。黄韧带厚度＞3.5mm，可成为导致硬膜囊矢径变小的重要因素。侧隐窝前后径＞5mm者为正常，4mm为临界状态，＜3mm为狭窄。但这是纯骨性标志的距离，因为软组织因素未能考虑进去，故当患者表现有根性受累的临床表现，侧隐窝＞5mm时，应注意其上椎间层面椎管前外侧角之盘黄间隙，由软性组织退行性改变导致其间隙狭窄挤压神经根的可能性，此种狭窄多为动态狭窄，临床上有随体位改变的特点。总之，在CT横断面扫描图片可以直观地了解椎管狭窄的原因和致压物性质，包括发育性狭窄、退变性狭窄、合并椎间盘突出等，对手术方案的制定特别是减压范围有指导意义。

CTM可清晰显示出硬膜囊和神经根受压程度及其与致压物的关系、致压物的性质－骨性或非骨性，帮助鉴别椎管内肿瘤、神经周围囊肿或憩室、神经根水肿及畸形等，易误诊为椎管狭窄症的病变。^[1]

本病好发于40岁以上中年男性，起病缓慢。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重症状。

1、腰腿痛

发育性腰椎管狭窄病人多数有腰痛及腹股沟和股部的疼痛，而继发性腰椎管狭窄者几乎皆有反复发作的下睡疼痛，并且往往伴有单恻或双侧的大腿外侧、后侧度蛀部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。

腰椎管狭窄症2、下腰痛

特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重，这是因为腰椎过伸时椎间隙前部增宽，后部变窄，使椎间盘及纤维环向椎管腔内突出，同时黄韧带也随着松弛增厚，形成褶皱，使椎间孔变窄小，阻致椎管容积进一步减小变窄，压迫或刺激神经根与马尾神经而出现疼痛。

3、间歇性跛行

间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中央型椎管狭窄或重症病人。有人观察过105例腰椎骨狭窄症中就有98例出现间歇性跛行，以多椎段的腰椎管狭窄多见。

并呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行．对本病的诊断具有重要意义。有人曾将本病的间歇性跛行分为位置性跛行和缺血性跛行两类。

4、位置性跛行

占多数。步行或较久站立后出现间歇性跛行．蹲下或弯腰后症状缓解，所以这类病人常弯腰行走。另外伸腰、仰卧、俯卧均可加重疼痛，侧卧屈膝可缓解疼痛。此类间歇性跛行主要是由黄韧带向椎管腔内隆突压迫马尾神经所致。

5、缺血性跛行

占少数。在行走或活动下肢后出现肌肉痉挛性疼痛，在停止活动后疼痛即可消失。这种痉挛性疼痛多发生在小腿时外侧肌群。

总之，腰椎管狭窄症之所以出现间歇性跛行，多数学者认为是站立或行走活动增加了神经根对血液供应的需要，而腰椎前凸的增大常使椎管进一步狭窄，减少了血液的供应，并影像了静脉的回流，最终加剧了神经根的缺血状态，所以出现神经源性间歇性跛行。它与血管源性间歇性跛行的不同处在于下肢周围血液循环始终正常，足背动脉搏动良好，而且常伴有下摆痛症状。

临床观察证明腰椎管狭窄的时间愈长，范围愈广，愈容易出现间歇性跛行这一症状，约有56% - 85%发育性腰椎管狭窄症病人出现双下肢间歇性跛行。而退行性腰椎管狭窄症病人常为单侧下肢间歇性跛行。据R. Porter观察多椎段的中央管狭窄常导致双下肢间歇性跛行．而单一椎段中央管狭窄或单侧神经根管狭窄只能引起单侧下肢间歇性跛行。

6、大小便障碍

少数病例可伴有大小便障碍。

7、神经体征

腰椎管狭窄症因椎管腔的减小是缓慢发生的，神经组织可逐新适应其狭窄的改变，所以多数病人仅有轻微的体征。如令病人疾步快走后可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高试验少数为阳性。发育性腰椎管狭窄者多数腰椎前凸消失，少数有侧弯，脊柱活动除后伸受限外多无其他异常。

8、狭窄症

多见于腰椎5骶椎1之间，偶尔发生于腰椎4、5和腰椎3、4、之间，凡是组成神经根管的每一结构发生异常改变，如椎间隙的狭窄、关节突关节先天性肥大、黄韧带增厚等均可引起神经根管狭窄症。其临床表现主要为下腰痛，约半数病人伴有一侧或两侧的臀部放射性疼痛或感觉异常。少数病人在行走后小腿疼痛加重，腰部压痛明显，直腿抬高试验皆为阳性。

腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无妨碍。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸 肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多，没有任何阳性体征。

拍摄腰椎正、侧、斜位X线片，有助于诊断，常在腰4～5，腰5骶1之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、 MRI检查，可帮助明确诊断。 　

腰椎管狭窄症微创技术是治疗椎管狭窄手术中常见的一种方法，这种疗法可以避免大切口，采用微小切口或穿刺通道,运用特殊的器械和装置,在影像仪器监视下或导航技术引导下，从正常的解剖结构到达病变处，使用各种微型的手动或电动器械和器材，在可视条件下完成整个手术过程。中国骨与关节研究所的《中国骨与关节杂志》中指出：微创技术是经一系列扩张管道来完成手术入路的建立，并通过直径1.6cm工作通道来完成以往通过开放手术才能完成的椎板间开窗、髓核摘除、神经根松解和骨性减压等操作，弥补了传统手术切口大、软组织及骨、关节结构破坏多等缺点，较好地保留了脊柱后方韧带复合结构的完整性，从而有效地减少术后腰椎不稳和长期腰背痛的发生。在极大的程度上减少了手术的创伤，使得患者在术后恢复时间大大缩短。

腰椎管狭窄是导致慢性腰腿痛的病症之一，对该病的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。

常用的保守治疗有：

膏药治疗是指将膏药腰痛复正贴外敷于患处，通过内并外治，彻底祛除病根，达到药到病除的效果。

手法治疗的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘连，使症状得到缓解。常用手法为按揉法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被动运动。

可取腰阳关、肾俞、大肠俞、气海俞、命门、环跳、风市、委中、昆仑等穴位，每日1次，10次为一疗程。

对神经根的无菌性炎症可采用镇痛消炎药物如扶他林、芬必得等。中药治宜温通经络、强壮筋骨，可用补肾壮筋汤加减，常用药如熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、续断等。气虚血亏者加黄芪、党参、当归、白芍。腰腿冷痛者加鸡血藤、独活、桂枝、淫羊藿等。

可用硬膜外封闭，能消除肿胀，松解粘连，缓解症状，常用醋酸强的松龙12.5mg加1%普鲁卡因10ml，每周一次。

可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。打太极拳对本病有较好的作用。

经上述保守治疗无效或效果不显者，可考虑手术治疗。

当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状，而不是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻，手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中，仍有增生再长入减压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程。

腰椎管狭窄减压术式文献报告很多，基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。

标准的广泛椎板切除减压方法

在所有受累的脊柱横向平面，由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带，受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压，所有嵌压神经根的侧隐窝行减压，尽管临床症状提示仅为单平面狭窄，单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病，单平面减压远期效果不理想。

腰椎管狭窄症有限减压方法

理由是退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压，以保留较多的后部骨和韧带结构，从理论上讲，可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除，是将椎板外侧前部斜行切除，选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch介绍的方法：后正中皮肤切口(单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关节突下彻底减压，对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression)。

多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法，相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年，其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长，发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想，不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。

近年来，人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除，应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)，可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失，即表明该神经根受压。一组报告中，28 例两平面解剖性椎管狭窄中，23例(82%)认为是一平面引起症状，5例(18%)认为是两平面引起症状，减压手术仅在认为引起症状的1～2个平面进行。虽是两平面狭窄，但仅行一平面减压手术，术后效果与两平面狭窄者相似。

植骨融合问题

近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术：

伴有退行性椎体滑脱

Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用，该阶段可获得自然稳定。然而，另有资料表明， 同时行滑脱阶段融合，有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱，术后随访8.6年的结果，其中6例单纯减压，另10例同时行融合术，发现未行融合者骨质长入椎管较多，临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明，若同时行滑脱阶段融合，可获得更满意的手术效果。Postacchinit 和Cinotti等人发现，术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。

伴有脊柱侧凸或后凸

对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于4个方面：

①应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险。

②弯曲是否为进展性，若有进展就有融合的指证。

③伴有椎体侧方滑脱，表明该阶段不稳定，单纯减压会加重不稳定。

④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。

同一平面复发性椎管狭窄

当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，小关节切 除超过50%会导致阶段性不稳，特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术必然要考虑植骨融合，以增加脊柱的稳定性。

小关节去除过多

由于手术时小关节切除或切除>50%会引起不稳定，应同时行脊椎融合术，以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。但是，生物力学研究表明，单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显增加)，即使另一侧完整性良好，也将会发生不稳定，单侧或双侧小关节内侧部分切除(<50%)，对脊椎的稳定性影响甚微。

脊柱内固定

植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：

①纠正脊柱畸形；

②稳定脊柱；

③保护神经组织；

④降低融合失败或提高融合率；

⑤缩短术后康复时间。

因而其适应证为：

①稳定或纠正侧凸或后凸畸形；

②2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除；

③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱；

④屈伸位X线片显示，椎体平移超过4mm，成角大于10°时。内固定方法的选择应以短阶段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来越多的资料表明，滑脱行融合术时，同时行内固定是有益的。

手术疗效

腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好。文献中取得疗效满意的差异较大(26%～100%)，不少作者的结果表明，术后临床症状改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中，20%术后获得短期满意疗效，平均8.2年症状又复发。另有一组，27%术后初期疗效尚好，5年后症状又加重。Katz等人发现，不论减压融合与否，75%效果满意持续7～10年后，23%需再手术。术后远期疗效差的易患因素包括：全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反，也有作者报告一组病例，术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者。

影响手术效果的因素

糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响，文献所报告的差异较大。在一组报告中，糖尿病术后疗效差的比例较大，易发生术后伤口并发症。优良率仅为42%，而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%)，无该病者为80%。有资料表明：术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似，但对减轻下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经症状。

其他因素满意的手术效果取决于：

腰椎管狭窄症①病人选择适当；

②术式确定正确；

③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果，其中40例疗效不满意，

认为主要原因为：

①术前全身情况差；

②存在多种疾患；

③背部症状较下肢症状突出。

④以往腰椎有手术史者，腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明，在腰椎手术中发生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。

(1)活动后腰痛及双下肢痹痛，肌肉萎缩，影响生活工作，经保守治疗不愈者。

(2)间歇性跛行加重，或站立时间渐缩短者。

(3)神经机能出现明显缺损者。

手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。比较新的技术有脊柱非融合技术，如棘突间撑开装置及椎弓根钉弹性固定装置。

腰椎管和神经根管因为骨性、纤维性增生或椎间盘突出导致一个或多个平面官腔狭窄，压迫马尾或神经根而产生下肢运动、感觉和肛门膀胱的括约肌功能障碍等，称为腰椎管狭窄症。

治疗传统的针灸、按摩、封闭等疗效不很确切。外科手术治疗，不少的患者出现术后的顽固性疼痛、粘连、损伤等，引起的大小便障碍等较为常见。目前西医对本病的治疗主要依赖“曲马多、美施康定” 止疼药或“镇疼 泵” 等，对病人创伤很大。霍主任在国内首次提出中药“筋膜冲击” 疗法，并研制开发了“逐淤息痛饮”、“逐淤通便饮”系列方剂，软坚、散结、活血、消肿、温阳、益气、补脾、通经、抗纤维化，迅速缓解病人疼痛、麻木、萎缩以及二便障等，弥补了西医外科手术治疗椎管狭窄、椎间盘突出风险高、创伤大、而且术后多发后遗症的临床缺憾。使使腰椎管狭窄、椎间盘突出症的治愈率进一步提高，近年来康复的患者遍布世界各地。

椎管狭窄一般分先天性和后天性;按部位分为颈椎管狭窄、腰椎管狭窄、胸椎管狭窄;按解剖部位分可分为中央型狭窄、侧隐窝狭窄、神经根孔狭窄。由于脊髓脊柱生理结构的复杂，椎管狭窄手术后可能有一些手术并发症，正确认识预防措施对病情很重要。

1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。

2、坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护。

3、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始，养成良好的姿势来预防椎管狭窄。