软骨营养不良

软骨营养不良软骨营养不良症又叫短肢畸形。说起软骨营养不良症，大家并不陌生，就是在社会生活中那些四肢短而躯干正常的矮子。他长的大头，前额突出，鞍状鼻子，可智力正常。干起活来四肢无力，腿虽短却很粗。双上肢短，直立时双手指不能达到股骨粗隆，四指平齐，摸上去软乎乎的，这样的长相大家称他为短肢畸形是对的，又称四肢与躯干不成比例的侏儒症。

初是Morquio和Brailsford在1929年描述，又称Morquio—Brailsford病。临床极少见的常染色体隐性遗传性疾病，为黏多糖代谢障碍性病的第Ⅳ型。约1／3有家族史。男性发病稍多。该病有两个亚型：A型半乳糖一6一硫酸酯酶缺乏、B型为B一D半乳糖酶缺乏。

由于硫酸软骨素和硫酸角质素的降解障碍，而在细胞内沉积，硫酸角质素与软骨素一4／6一硫酸由尿中排出增多，但黏多糖总量不增多。随着年龄的增长硫酸角质素的浓度下降，至成年时排出量可正常。其基本的病理改变为骺板的软骨细胞不能正常的增殖。导致肥大带和钙化带中没有足够的软骨细胞，细胞柱问基质减少，纤维组织相应增加，骨塑彤能力不全，骨发育障碍为明显。

行走时显现严重的骨改变。表现有步态不稳，膝外翻，扁平足，立位髋及膝弯曲呈半蹲姿势。侏儒伴驼背、头前伸下沉两肩问，头大、蝶鞍浅，鼻梁塌陷，眼距宽。低位耳，角膜浑浊，手足变形。鸡胸，短宽独木舟桨样肋骨，髋关节屈曲或脱位，上肢短，尺桡骨远端细，掌骨近端窄。10岁左右出现角膜浑浊及主动脉瓣闭锁不全，肝脏肿大及智力减退不明显。

软骨营养不良　本病头大。前额突出。长骨骺端膨出、胸部串珠。腹大等与佝偻病相似，但四肢及手指短粗，五指齐平，腰椎前突。臀部后突。骨骼X线可见特征性改变，如长骨粗短弯曲，干骼端变宽，呈喇叭口状，但轮廓光整，部他骨骼可埋入扩大的干骼端中。

一种始于胎儿的软骨发育障碍，以长骨受累最重，表现为四肢与躯干比例失常的侏儒症。其基本病理改变是骨骺板不能产生足够的柱状软骨细胞，膜下成骨正常而软骨内成骨障碍。又称软骨发育不全。一般认为是常染色体显性遗传。多为散发病例。母亲年龄越大所生小儿发病率越高，男女发病率无差别。

多数患者出生时体征即很明显，有骨骼畸形头大，面宽，额前突，鼻梁扁平，下牙槽突起，下颌骨突出，四肢粗短，上臂及股骨最明显，躯干相对较正常。可有鸡胸和肋骨外翻。指短而分开。腹膨隆而臀后翘。轻度者在新生儿期不易察觉，面貌基本正常，身高不超过140cm，出牙正常。

智力无障碍，周身肌肉发达。皮肤软、松弛。因骨骼异常而步态摇摆，一般内分泌及性功能正常。骨骼 X射线摄片可见头颅大，后颅凹小，蝶鞍扁宽，长骨粗短，骨骺扁平并有毛刷样变化。骨厚和骺端不规则是本病X射线基本特点。

软骨营养不良本病需与能引起侏儒畸形的其他疾患鉴别：克汀病伴智能低下。先天性成骨不全症，长骨细长与本病中长骨粗短完全不同。佝偻病有其临床特点，X射线片示骨骺钙化不全，而本病虽骨骼有类似形态改变但钙化良好。另外还要与粘多糖贮积病及垂体性侏儒症相区别。

目前对该病无特殊治疗。垂体前叶激素治疗有一定疗效，近年有试用腮腺素治疗。股骨胫骨的内翻畸形可用矫形手术治疗。预后随病变严重性而异，大多数患儿死于胎儿或新生儿时期，存活者一般健康良好，智能正常，少数患者成年后因椎骨狭小或多发性椎间盘突出压迫脊髓和神经，引起背痛、坐骨神经痛等神经系统并发症。女性患者怀孕后因骨盆畸形致难产。

患者男性，50岁。有4年右手食指指甲营养不良病史，逐渐发展成凹槽裂开，指甲变暗并一片片的剥脱。开始诊为真菌感染，但刮除物中未发现微生物。在本例报告前6个月。x线片示手指内有一膨大的包块，使食指末端指关节扭曲、变形。其他部位无病变。

甲下黑色素瘤伴骨与软骨分化病例的分析

当时临床考虑有如下可能：①肉芽肿钙化；②骨化性肌炎；③近皮质的软骨瘤；④慢性感染的继发钙化；⑤奇异的骨旁骨软骨瘤样增殖；⑥甲下的外生骨疣；⑦滑膜软骨瘤病；⑧纤维骨性假瘤；⑨转移癌；⑩软组织骨肉瘤；⑩软骨肉瘤。

病理检查手术切开活检发现病变侵入到右手食指远端指骨骨髓(内部)与甲床之间，并且破出皮肤表面。镜检：肿瘤从真皮层浸润到皮下深层组织。甲床的上皮及皮肤与肿瘤不连续，没有交界性的生长活跃。瘤细胞广泛分布于皮下组织及真皮层，偶尔成团或条索状。瘤细胞主要分布于真皮层和皮下的胶原束间，多形性很明显。灶状软骨及骨样基质周围的瘤细胞或是核深染，或是有明显核仁的泡状核，一些胞质中也有空泡。这些骨和软骨没有器官样结构。瘤细胞与软骨、骨样基质的紧密关系可使人联想到间叶性软骨肉瘤。肿瘤细胞S-100、vimentin表达强阳性，NSE表达弱阳性；HMB45、cytokeratin、EMA、de锄in孟sactin，CD34和NF都无表达。

多位骨科病理学和皮科病理学专家分析后认为可能的诊断有：①间叶软骨肉瘤；②骨肉瘤；③恶性周围神经鞘瘤伴骨与软骨成分；④甲下黑色素瘤伴骨与软骨化生。手术从右手食指指骨的头部截下食指，距肿瘤邻近边缘至少保留1cm的距离，病理标本类似活检，真皮及表皮下的肿瘤主要是恶性的圆形和梭形肿瘤细胞。

但是甲床上方有交界性活跃区域。与下面成巢的多形性圆形、梭形细胞相连续。这些散在的瘤细胞，部分成小条索与小团块，蔓延到真皮和皮下组织，然后融入到软骨周围界限不清浓染的圆形和梭形瘤细胞中。瘤细胞S-100和NSE阳性，HMB45阴性，Melan-A(黑色素标志物)阳性(活检和大体标本)；CD99、CD68、LCA、c．kit、CD34、m／saetin、EMA和CK无反应。活检与大体标本都未见到明确的黑色素。

病理诊断：甲下黑色素瘤伴骨与软骨分化。

恶性黑色素瘤出现骨一软骨罕见。截止到目前的文献，仅报道不到20例这样的甲下黑色素瘤亚型，多是个案报道。所有这些报告的病例都与长时间的指甲营养不良或其他指甲问题有关。

在中年人群中高发。在Lucas报告的4例中，肿瘤部位均有色素斑。3例病变部位在甲下，1例在足底。有3例出现了局部淋巴结转移。我们提供的这例未见淋巴结转移。报告的甲下黑色素瘤伴骨与软骨化生的病例都有外伤史。入侵的黑色素瘤细胞也可能导致多形性的结缔组织基质伴骨一软骨化生而成为肉瘤样增生。

另外，黑色素瘤细胞本身也可分化成间叶肿瘤细胞。此病例提示肿瘤细胞与骨、软骨基质细胞直接相关，所以Melan-a和S-100阳性。