阴道腺癌

阴道腺癌正常情况下，女性阴道壁并无腺体存在，但某些妇女可能出现阴道腺体，部分伴有分泌物增加，烧灼感症状及阴道壁的变化，如局部糜烂、小囊肿等，称之为阴道腺病（Aden-osis）， 阴道腺体被认为可能来源于：

①胚胎发育过程中残存的苗勒管及中肾管上皮；

②异位的子宫内膜及宫颈腺体；

③鳞状上皮化生。腺体在某些因素作用下，可发生恶变，致癌因素尚不清楚，透明细胞癌则认为与己烯雌酚（DES）有关，母亲在妊娠期间使用已烯雌酚后其所生女婴以后有发生阴道透明细胞癌的可能，其危险性为1/1000，已烯雌酚通过干扰胎儿阴道壁苗勒上皮的正常分化与退化过程，使苗勒细胞在亚细胞水平发生改变，成为以后发展为癌的基础。

阴道腺癌的组织学类型有：

①腺癌：与子宫颈管内膜或肠上皮腺体结构相似，细胞呈高柱状或杯状，有粘液分泌。

②透明细胞癌：癌细胞胞浆透明，呈低柱状或立方形，其间散在一些基底部狭窄，顶端肥硕，胞浆稀少，核大深染的鞋钉细胞，细胞排列成实性团块、条索状或乳头状。

③小细胞癌：肿瘤细胞位于鳞状上皮细胞下方。细胞小而胞浆少，圆形或卵圆形核，可见斑点状染色质，有丝分裂相多见，但此型较为少见。

阴道本身并无腺体，腺癌来源于异位的子宫内膜或子宫颈腺体，亦可来自残存的副中肾管（苗勒氏管）。自1971年Herbst等报告阴道透明细胞腺癌以后，不少作者对此病进行了研究，指出癌瘤组织来源于副中肾管上皮，并证明发病与母亲在妊娠期接受乙菧酚（DES）治疗和存在阴道腺病有关系。有人统计24岁以下人群中有宫内受DES影响者，透明细胞癌的累积发生率为0．14～1．40‰。但Lanier（1973）曾调查818例有雌激素暴露史者，无1例发生下生殖道透明细胞腺癌。

阴道透明细胞腺癌，一般生长部位较浅，可累及阴道任何部分，但最常见部位为阴道上部前壁，同阴道腺病。病变局限于粘膜层或只有很浅的肌层浸润，多数呈息肉状，有的呈结节状、扁平斑或溃疡形。镜检：癌细胞胞浆透亮，细胞排列呈腺管囊状、乳头状或实体状，以第一种为主。细胞呈鞋钉状，胞浆不含粘液，核为球形，突入腺管腔内，有时酷似子宫内膜腺癌（类子宫内膜癌）。特殊染色时显PAS强阳性。电镜观察，可见透亮的细胞中含有很多糖原，有短而粗的微绒毛，溶酶体及脂滴较少，内质网呈平行排列。 　　

多数患者有不规则的阴道流血和排液，与一般宫颈腺癌难以区别，但亦有少数患者无症状。

病变多见于阴道前壁上1/3段，偶见位于下1/3或后壁，多数为息肉样，亦可呈结节样或乳头状，质脆，易出血。透明细胞腺癌的淋巴转移率较高，有人报告I期为18％，Ⅱ期为30％。在复发的病例中，除盆腔及邻近器官受到侵犯外，肺和锁骨上淋巴结转移约占35％。

1、病史中应注意追索患者的母亲，在妊娠期有无用过雌激素治疗的历史。但是，无宫内受DES影响者，并不能排除此病的诊断。

2、对年轻妇女有不正常阴道流血或排液者，应仔细检查阴道和宫颈，进行视诊和触摸时，注意阴道粘膜有无天鹅绒样粗糙面，阴道和宫颈有无息肉样及结节状突起，或隐匿于阴道粘膜下硬结等异常病变。由于透明细胞腺癌较容易发生肺和锁骨上淋巴结转移，应作胸部X线摄片检查。必要时行锁骨上淋巴结细针穿刺或摘除，并进行病理检查。 　　

3、对可疑病变部位作细胞学涂片，配合阴道镜检查，进行瞄准活检，确定诊断。

4、为了早期发现病人，对有DES暴露史的女孩，应从14岁或月经初潮后开始进行定期检查，每年一次。如发现不正常阴道流血，应及时进行检查。

5、在有宫内DES暴露史的人群中，凡在24岁以前有异常阴道流血、流液；宫颈呈广泛的柱状上皮外翻；或阴道有广泛柱状上皮伸展者，列为“高危病人”。应予严密追随，半年或一年复查一次，以便发现早期癌。

6、鉴别诊断主要依据病理组织学检查，排除其他原发或转移的阴道癌瘤。

7、临床分期仍按FIGO规定的阴道癌分期。凡癌瘤侵及宫颈者，则按宫颈癌进行临床分期。

一、手术治疗

阴道腺癌的治疗与阴道鳞状细胞癌的治疗相似。老年妇女确诊为原发阴道腺癌之前应作宫颈管和宫内膜活检。确诊后按通常阴道癌治疗。

1、凡癌灶位于阴道上段1/3，可行全子宫、大部分阴道切除术及盆腔淋巴结清扫术。

2、凡癌灶位于阴道下1/3，行外阴、阴道下段(必要时部分尿道)切除术及双侧腹股沟淋巴结(必要时加盆腔淋巴结)清扫术。

3、凡癌灶位于阴道中段或多中心者，行全子宫、全阴道切除及腹股沟、髂盆腔淋巴结清扫术。

4、凡癌灶犯及尿道、膀胱或直肠，可行前盆或后盆器官切除术和盆腔或加腹股沟淋巴结清扫术。并行人工尿道、人工膀胱或人工肛门重建术。

5、对于年轻有生育要求的患者，在作阴道切除后用皮瓣重建阴道，患者可以实现成功受孕。

6、由于有宫内己烯雌酚接触史的阴道透明细胞性腺癌发生在年轻女性，确诊时的年龄较小，每种治疗必须保护阴道和卵巢的功能。除晚期外，很少转移到卵巢，保留卵巢并未增加复发的危险性。

7、对于小的Ⅰ期病人采用充分的局部切除、腹膜后淋巴结切除及局部放射治疗可得到较好的效果。不提倡单独局部切除，因为Ⅰ期病人有17%有淋巴结转移。晚期患者及放射治疗后局部复发者，可考虑施行盆腔脏器切除术。

二、放化疗

1、放射治疗 对I期和Ⅱ期患者，采用放射治疗亦有效，甚至得到治愈。Ⅰ期病人行组织内插植放射或阴道限线筒照射正常组织，Ⅱ期病人除行上述处理外，应加全盆腔照射，使肿瘤剂量达到50～60Gy。当较晚期的病人行全盆腔照射时，放疗有破坏卵巢功能及发生放射并发症等缺点，不应首选。但对病变侵及宫颈阴道以外的晚期患者，可以缓解病情，延长生命。在开始治疗前应行卵巢移位，可以保护卵巢功能。

腔内和组织内插植放射治疗：对原发灶的治疗，放射治疗剂量应达70～80Gy左右。

体外放射治疗：对可能转移和继发灶的治疗。凡阴道癌灶位于中上段者，应作髂、盆腔区淋巴的体外放疗;凡癌灶位于阴道下段者，除髂、盆区的体外放疗外，还应该包括腹股沟区淋巴淋巴结的体外放疗。盆腔和腹股沟区淋巴结放疗的总剂量应达50～60Gy左右。

2、化学治疗 未发现有效的化疗药物。抗癌药物对阴道透明细胞癌有一定疗效。常用多柔比星(阿霉素)、放线菌素D(更生霉素)及环磷酰胺。对复发病例用氟尿嘧啶(5-Fu)和硫酸长春碱(长春花碱)有一定疗效。

(1)争光霉素15～30mg，静注，每日或隔日一次，每疗程总量300～450mg，3～4周后重复。

(2)腹壁下动脉插管区域性化疗：争光霉素15mg，动脉注射，每日1次，10次为一周期，或联合用药：环磷酰胺200mg、氟尿嘧啶500mg，每日1次，7～10次为一周期。

三、局部用药

1、采用氟尿嘧啶软膏局部涂擦，每日1次，持续6～8周。亦可用20%氟尿嘧啶霜制成的阴道塞，置入阴道深部，保留2周。然后取出，每日坐浴。尤其适用于宫颈癌放疗后发生的阴道鳞状上皮原位癌。

2、争光霉素15mg，生理盐水10ml及2%普鲁卡因4ml或氟尿嘧啶250mg、2%普鲁卡因4ml，作肿瘤内及周围多点注射，隔日一次，7～10次为一周期。

四、孕激素

有报告应用孕酮类药物，如局部使用孕酮栓剂，治疗阴道透明细胞癌，获得一定疗效。

预后与临床期别密切关联，Herbst等报告总的5年生存率为80％。5年生存率I期阴道型为87％，宫颈型为91％；Ⅱ期阴道型76％，宫颈Ⅱa为77％，宫颈Ⅱb为60％；Ⅲ期者5年生存率为30％；Ⅳ期例数过少，不便计算。5年复发率为21％，最常转移处为肺、锁骨上淋巴结及盆腔区，转移多出现在3年以内，偶尔有长达7年者。淋巴结转移者，预后较差。