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斜视眼

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斜视眼

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症状

轻度的内、外隐斜视不会引起眼睛不舒服，斜度高的才有眼睛不适垂直性隐斜视有较明显的眼睛不舒服，旋转性隐斜视引起眼睛及全身不适症状很明显。隐斜视的症状也与全身健康情况、精神状态等因素有关。隐斜视常出现以下症状：

1.久视之后常出现头疼、眼酸疼、畏光，这是由于持续使用神经肌肉的储备力而引起眼肌疲劳。

2.阅读时出现字迹模糊不清或重叠、串行，有时可出现间歇性复视，间歇性斜视，如果用单眼看反而觉得清晰、省力等，甚至发生双眼视觉紊乱。

3.立体感觉差，不能精确地判定空间物体的位置和距离。隐斜视还可出现神经放射性症状，如恶心、呕吐、失眠、结膜和睑缘充血等症状。

分类

隐斜视

眼球仅有偏斜趋向，但能被大脑融合机能所控制，使斜视不出现，并保持双眼单视。这种潜在性眼位偏斜，称为隐斜视。绝对正位眼很少，约占10％，90％的人有隐斜，多为轻度水平性隐斜而无症状。根据眼位元潜在性偏斜方向分为：内隐斜、外隐斜、垂直性隐斜和旋转性隐斜。其中内隐斜和外隐斜（两者亦称为水平性隐斜）在临床上最为常见，垂直性隐斜和旋转性隐斜少见。其病因可能与解剖异常、屈光不正或神经源性因素有关。临床上主要表现为视力疲劳。^[1]

共同性斜视

1．眼球运动无障碍。

2．在任何注视方向上斜视角无变化。

3．左、右眼分别注视时的斜视角相等或相差<5°（8.5△），但应注意，旁中心注视者在双眼分别注视时的斜视角不相等。

4．向上、下方注视时的斜视角相差<10△。

（一）共同性内斜视

1.先天性（婴儿性）内斜视

出生时或生后6月内（含6月）发病，斜度大，多数病人双眼视力相等而呈交替性，少数为单眼性，屈光状态为轻度远视，戴眼镜不能矫正眼位，可能有家族史。斜视

2．调节性内斜视

（1）屈光性调节性内斜视：多为2－3岁发病，发病时多呈间歇性，中高度远视，戴矫正屈光不正的眼镜后能够矫正眼位，可伴有单眼或双眼弱视，AC／A值正常。

（2）非屈光性调节性内斜视：多在1－4岁发病，轻度远视，看近时斜视角明显大于看远时，AC／A值高。

3．部分调节性内斜视

4．非调节性内斜视

大幼儿早期发病，无明显远视，亦可能有近视，戴镜不能矫正眼位，单眼性者多伴有弱视。

（1）集合过强型：看近时斜视角大于看远时，AC／A高，有远视性屈光不正者，戴眼镜后看远时可能接近正位，但看近时仍有明显内斜视。

（2）分开不足型：看远时斜视角大于看近时。

（3）基本型：看近与看远进斜视角相似，AC／A值正常。

5．继发性内斜视

（1）外斜视手术过矫。

（2）出生时或生后早期发生的视力障碍可能引起内斜视，又称知觉性内斜视。

（二）共同性外斜视

1．先天性外斜视：出生时或1岁以内发病，斜视角大、恒定。

2．间歇性外斜视：幼年发病，外隐斜和显斜交替出，现精神不集中或遮盖后可诱发明显外斜。

（1）分开过强型：看远时斜视角比看近大（>15△）。遮盖一眼30min后，看远时斜视角仍大于看近时，AC／A值高。

（2）集合不足型：看近时斜视角比看远时大（>15△），AC／A低

（3）看远与看近时的斜视角基本相等，AC／A值正常。

（4）类似分开过强型：与（1）相似，但遮盖一眼30－45min 后，看近时的斜视角加大，与看远时相等或更大。

3．恒定性外斜视

双眼交替性单眼性，斜视角恒定。

4．继发性外斜视

（1）内斜视手术过矫

（2）知觉性外斜视

（三）其他

1．周期性内斜视

内斜视和正位视周期性出现，常风周期为48小时

2．间歇性外斜视合并调节性内斜视

具有调节性内斜视和间歇性外斜视的特征，二者可以交替出现。

3．微小斜视

又称单眼固视综合征，多为内斜视，微小外斜视较为少见，斜视度＜10△，患者有中心抑制暗点，多伴有弱视，交替遮盖试验可能为阴性，常用4△三棱镜试验检查。

非共同性斜视

（一）麻痹性斜视

特征：（1）眼球运动有障碍；（2）第二斜视角大于第一斜视角；（3）在麻痹肌作用方向斜视角加大；（4）可能伴有代偿头位；

1．先天性麻痹性斜视

出生时或生后早期发病，包括单条或多条眼外肌麻痹，肌肉缺如和筋膜异常等。

2．后天性麻痹性斜视

包括中枢性、视神经源性、内分泌性和机械性眼外肌麻痹。

（二）特殊类型斜视

1．分离性垂直偏斜（DVD）：当一眼注视时，另一眼上斜，同时伴有外旋和外转，斜视角不固定，注视时或去除遮盖后该眼缓慢下转，多为双眼发病，程度不等，亦可一眼为隐性。

2．Duane眼球后退综合征：为先天异常。患眼运动受限，以外转受限最为多见，内转时眼球后退、脸裂变小，外转时睑裂开大。

3．固定性斜视：多为先天异常，眼球固定，运动受限，被动试验有极大抗力。

4．眼外肌纤维化：为先天性疾患，多条或全部眼外肌纤维化，双眼多固定于下转位，眼睑下垂，被动转动试验阳性，多数病人有家族史。

5．Brown上斜肌鞘综合征：可为先天性异常或后天获得，患眼内转位上转受限，向鼻上方做被动试验有抗力。

6．A－V征：为一种亚型水平性斜视。在向上和向下注视时水平斜视角有明显变化。依据双眼向上转25°、转25°和原在位的斜视角分为：

外斜V：向上注视时的斜视角比向下注视时大（≥15△）

内斜V：向上注视时的斜视角比向下注视时小（≤15△）

外斜A：向上注视时斜视角比向下注视时小（≤10△）

内斜A：向上注视时斜视角比向下注视时大（≥10△）

不同类型斜视手术分析

由于炎性假瘤的炎症导致上直肌内侧肥厚并与上斜肌粘连，形成右眼上转过度、下转受限。炎症可能导致眼外肌及其周围组织发生病变，粘连、纤维化、肥厚、萎缩、变性等。该病情稳定超过1a，予手术治疗：右上直肌超量后退术，并对上直肌、上斜肌粘连进行分离、右下斜肌转位，探查下直肌未见明显异常。通过对该斜视进行个性化分析，细致调整手术量，术后效果良好，达到解剖外观和功能同时治愈。病例9因7岁发烧后右眼内上斜视，不能外转，术中见外直肌菲薄，肌肉麻痹、力量非常弱，考虑可能有病毒感染、炎症直接损伤及神经营养不良、近视等因素的存在导致眼外肌损伤。

V型外斜视，有上斜肌麻痹、下斜肌功能亢进者，减弱下斜肌并同时行外斜视矫正手术效果理想，术后稳定[1]。病例6外斜A征、共同性外斜视、左眼上斜视。无斜肌麻痹及功能亢进因素。予水平直肌移位矫正外斜视及A征，垂直斜视同时消失。可能与水平肌肉附着点位置及肌肉力量有关。病例8第一眼位角膜映光正位，时有复视，上方外斜大，左眼下斜肌功能亢进，术中见下斜肌有两支、均肥大增粗，予左下斜肌切断，术后正位，复视消失。病例10左眼外上斜视，下斜肌亢进，行外直肌后退、下斜肌断腱，术后眼位正。下斜肌功能亢进者要减弱下斜肌，去除该因素后术后效果稳定。

左眼内直肌附着点偏内下方，肌肉附着点长，位置偏，影响肌肉作用力大小及方向，因此引起先天性内下斜视，水平肌肉位置调整理想之后，垂直斜视随之消失。病例12左眼下直肌肌止端偏长，内外侧呈弧形伸向后方，左眼下直肌发育及附着点异常，是引起先天性内下斜视、上转受限的主要原因。过度后退上下直肌则眼睑退缩，因此术后残留R/L3°，各方向眼球运动正常，该患术后可以用左眼视物，视力0.8，患者视近的时候有时仍用右眼，可以交替注视，达到术前患者的要求。病例9右上直肌附着点偏外上后方，其垂直斜视也与上直肌的发育异常有关。视网膜、前庭系统、头颈部肌肉本体感受器知觉刺激冲动的异常和中枢系统第Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ神经核冲动异常，以及知觉和运动之间的联络受损时，因可能不能维持双眼注视功能而发生眼球震颤。斜视眼

左眼动眼神经不全麻痹，其左眼麻痹性外上斜视通过减弱外直肌、利用下斜肌加强下转及减弱外转达到理想的肌肉平衡效果。动眼神经不全麻痹可以引起先天性眼球震颤。该患术后左眼水平、垂直运动基本对称，肌肉力量均衡，眼球震颤消失。病例2眼肌不完全性麻痹可以引起眼球震颤，该患术后眼肌平衡，眼球震颤消失，亦无隐性眼球震颤。

右眼上斜肌功能亢进+++，左眼下斜肌功能亢进++，头向右肩倾斜，面向左侧转位约20°，视线向右，下颌内收，角膜映光OD 15°R/L15°，双眼交替外上斜视，外斜A征，双眼水平眼球震颤+，无中间带。是Helveston综合征合并眼球震颤。手术设计同时考虑解决上斜肌功能亢进+++、外斜A征、及外斜视，并把眼球震颤的代偿头位的手术量加进去，术后视力、眼位、头位、眼球运动理想，术后效果满意[4]。

双眼交替性上斜视，内斜矫正术后残余内斜视。双眼上直肌不等量后退，左眼内直肌后退，术后效果良好[5]。

Duane眼球后退综合征Ⅰ型，右眼内斜视矫正术后残余内斜视，垂直斜视，双眼交替上斜。该患双眼发病，为少见病例。角膜映光、同视机、三棱镜检查结果相差比较大。术中发现右眼内直肌纤维化并与周围组织广泛粘连；双眼下斜肌起内转的作用，与正常下斜肌起外转的作用相反；双眼外直肌无外转功能，可能为加强内转；这里可能存在异常神经支配[6]。手术双眼下斜肌转位，内直肌后退解决了内斜、上斜、及眼球后退、睑裂变小，第一眼位正位、头位正位。未能解决的问题是双眼仍不能外转。

高热后右眼麻痹性内上斜视31a，外转不到中线。第一次手术见右眼外直肌菲薄，肌肉力量很弱，右眼内直肌比正常略肥厚、肌肉张力略强。予右眼内直肌超量后退，外直肌超量缩短，角膜映光OD+7°R/L15°，术毕。8mo后角膜映光OD+30°R/L15°，单眼运动双眼均正常，水平斜视共同化。二次手术，发现右上直肌附着点偏外上后方，行右眼上直肌后退，并调整缝线方向，左眼内直肌后退、外直肌缩短，术中R/L5°。术后正位，水平垂直斜视均消失，无复视，各方向眼球运动正常。该患麻痹性斜视、斜视角度大，经分次手术，麻痹性斜视共同化，水平斜视、垂直斜视都得到解决，最后达到解剖和功能同时治愈，效果良好。该患为外直肌麻痹性斜视，并有继发性内直肌挛缩，考虑和感染、炎症及神经肌肉营养不良有关。其垂直斜视也与上直肌的发育异常有关。通过分次手术，内外直肌超量手术、麻痹性斜视转变为共转性斜视后，再次手术水平及垂直斜视得到充分矫正。麻痹性斜视手术效果难以肯定，有时手术需要分次进行。手术治疗目的是使两眼球运动协调一致，即两眼向某一方向运动时幅度一样，所以在设计手术时要注意这一点。

不同类型的斜视当中造成垂直斜视的原因不同，经详细检查，针对最可能的发病因素，进行个体化的治疗，均能达到满意效果。