硬脑膜下血肿

　　急性和亚急性硬脑膜下血肿都是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血

　　慢性硬脑膜下血肿的发生原因绝大多数都有轻微头部外伤史尤以老年人额前或枕后着力时脑组织在颅腔内的移动度较大最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉其次静脉窦蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见可能与动脉瘤血管畸形或其他脑血管病有关。

　　1. 急性硬脑膜下血肿

　　由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在故病情一般多较重如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠表现为意识障碍进行性加深无中间清醒期或意识好转期表现颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1～3天内进行性加重单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别如脑挫裂伤相对较轻血肿形成速度较慢则可有意识好转期存在其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤 72小时以后出现属于亚急性型此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似有中间清醒期唯因其为桥静脉出血中间清醒期可较长。

　　2. 亚急性和慢性硬脑膜下血肿

　　(1) 慢性颅内压增高症状：如头痛恶心呕吐和视乳头水肿等。

　　(2) 血肿压迫所致的局灶症状和体征：如轻偏瘫失语和局限性癫痫等。

　　(3) 脑萎缩脑供血不全症状：如智力障碍精神失常和记忆力减退等。

　　本病易误诊为神经官能症老年性痴呆高血压脑病脑血管意外或颅内肿瘤等中老年人不论有无头部外伤史如有上述临床表现时应想到本病可能。

　　1. 急性硬脑膜下血肿。

　　CT：颅骨内板与脑表面之间出现高密度等密度或混合密度的新月形或半月形影可有助于确诊其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。

　　2. 慢性硬脑膜下血肿。

　　CT：如发现颅骨内板下低密度的新月形半月形或双凸镜形影像可有助于确诊；少数也可呈现高密度等密度或混杂密度与血肿腔内的凝血机制和病程有关还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等其他参阅硬脑膜外血肿的CT检查。

　　应与以下疾病相鉴别：

　　1.慢性硬脑膜下积液：又称硬脑膜下水瘤多数与外伤有关与慢性硬膜下血肿极为相似甚至有作者诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因鉴别主要靠CT或MRI否则术前难以区别。

　　2.大脑半球占位病变：除血肿外其他尚有脑肿瘤脑脓肿及肉芽肿等占位病变均易与慢性硬膜下血肿发生混淆区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征确诊亦需借助于CTMRI或脑血管造影。

　　3.正常颅压脑积水与脑萎缩：这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似均有智能下降及/或精神障碍不过上述两种病变均无颅内压增高表现且影像学检查都有脑室扩大脑池加宽及脑实质萎缩为其特征。

　　1.伴有不同程度意识障碍严重甚至死亡

　　2.手术的并发症有术区附近的急性硬膜外血肿血肿残腔大量积气以至张力性气颅引流管误入脑实质和癫痫发生等。^[1]

　　加强安全意识交通规则的宣传教育防止意外创伤；有癜痫发作的人嘱其按时服药不做危险性活动以防意外如果发生了就应及时到医院治疗防止血液积聚产生血肿。

　　一急性硬脑膜下血肿病情发展急重尤其是特急性病例死亡率高达50%～80%一经诊断刻不容缓应争分夺秒尽早施行手术治疗亚急性硬脑膜下血肿中有部分原发性脑损伤较轻病情发展较缓的病例亦可在严密的颅内压监护下或CT扫描动态观察下采用非手术治疗获得成功但治疗过程中如有病情恶化即应改行手术治疗任何观望犹豫都是十分危险的。

　　(1)手术治疗：手术方法的选择须依病情而定常用的手术方法有以下三种：①钻孔冲洗引流术：根据CT显示血肿所在部位行钻孔引流若属术前来不及定位的紧急钻孔探查则应按致伤机理及着力点结合病人临床表现作出定位然后按序钻孔若属对冲性损伤应首先在颞前部钻孔其次额部然后顶部;若系直接冲击伤则先在着力部继而于对冲部位钻孔探查发现血肿后应将钻孔稍加扩大以方便冲洗和清除血肿如为液状血肿又无活跃性出血时可于血肿较厚的部位再多作1～2个钻孔然后经各孔间插管冲洗常可将血肿大部排出此时若颅内高压得以缓解脑搏动良好即可终止手术于低位留置引流管一根持续引流24～48小时分层缝合头皮小儿急性硬膜下血肿囱门未闭者可经前囱侧角穿刺反复抽吸逐渐排出若属固态血肿则需钻孔引流或开颅清除血肿。

       ②骨窗或骨瓣开颅术：适用于血肿定位明确的病人;经钻孔探查发现血肿呈凝块状难以冲洗排出者;于钻孔冲洗引流过程中有鲜血不断流出者;或于清除血肿后脑组织迅速膨起颅内压力又复升高者均应立即扩大钻孔为骨窗或行骨瓣开颅在良好暴露的前提下充分清除血肿及挫碎糜烂的脑组织妥善止血必要时应行脑穿刺排除脑内血肿并行脑窒穿刺引流或行脑基底池引流术毕如常缝合硬脑膜及头皮各层硬膜外置橡皮引流24～48小时若在清除血肿后颅内压一度好转旋又增高时应于可能存在颅内多发性血肿的部位试行钻孔及探查特别是额颞底部及脑内深部必要时应借助于术中B型超声超声行脑扫描检查在确定无其他血肿后可行颞肌下减压或去骨瓣减压术并应作脑室穿刺引流及/或小脑幕切开脑基底池引流仍有怀疑时尚须行CT扫描检查或脑血管造影检查以排除遗漏血肿或迟发血肿的可能。

       ③颞肌下减压或去骨瓣减压术：急性硬脑膜下血肿伴有严重脑挫裂伤脑水肿或并发脑肿胀时虽经彻底清除血肿及糜碎挫裂的脑组织之后颅内压仍不能有效缓解脑组织依然膨隆时则需行颞肌下减压去骨瓣减压必要时尚需将受累的额极和颞极切除作为内减压措施然后关闭颅腔。

　　1.颞肌下减压：颞肌下减压术是一个传统的术式作为急性脑挫裂伤伴硬脑膜下血肿清除后的减压手术减压的范围已有所扩大可达8～10cm直径但以不超过颞肌覆盖面为度将颞肌自颅骨表面充分剥离后咬除颞骨鳞部及部分额骨和顶骨相邻部然后星状剪开硬脑膜达骨窗边缘止血后间继缝合颞肌颞肌筋膜不予缝合以便减压分层缝合头皮不放引流一般多行单侧减压如有必要亦可行双侧颞肌下减压。

　　2.去骨瓣减压术：所谓去骨瓣减压即弃去骨瓣敞开硬脑膜仅将头皮缝合以作减压通常除非是术前已决定施行去骨瓣减压并有意将骨瓣加大故有大骨瓣减压之称否则骨瓣的大小和部位较难达到减压的要求实际上是否须行减压措施大多是在手术中作出决定的因此常于弃去骨瓣之后还需将颞骨鳞部向下到颧弓水平向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除裨使颞叶和部分额2叶能向外凸出减轻对脑干及侧裂血管的压迫但必须强调去骨瓣减压术应严格掌握指征不可随意弃去骨瓣须知大骨瓣减压后由于脑膨出而造成的脑移位变形及脑实质水分大幅流向(Bulk flow)紊乱等不良后果早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重脑结构变形扭曲增加神经缺损后期尚可导致脑软化萎缩积液穿通畸形脑积水和癫痫等并发症大骨瓣减压的适应证为：急性或特急性颅内血肿伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿术前已形成脑疝清除血肿后颅内高压缓解不够满意又无其他残留血肿时;弥散性脑损伤严重脑水肿脑疝形成但无局限性大血肿要予排除术;术前双瞳散大去脑强直经手术清除血肿后颅内压一度好转但不久又有升高趋势者。

　　急性硬脑膜下血肿若属老年人对冲性特急血肿双瞳散大光反应消失血肿小而病情重则预后极差。

　　(2)非手术治疗：急性亚急性硬脑膜下血肿无论手术无否均须进行及时合理的非手术治疗特别是急性血肿术后尤为重要虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散但为数甚少不可存侥幸心理事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿病人如果原发脑损伤较轻病情发展迟缓始可采用非手术治疗适应证为：神志 清楚病情稳定生命征基本正常症状逐渐减轻;我局限性脑压迫致神经机能受损表现;CT扫描脑室脑池无显著受压血肿在40ml以下中线移位不超过 10mm;颅内压监护压力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。

　　二慢性硬脑膜下血肿的治疗：一旦出现颅内压增高症状即应施行手术治疗

　　1.首选的方法是钻孔引流疗效堪称满意如无其他并发症预后多较良好因此即使病人老年病笃亦需尽力救治甚至进行床旁锥颅引流只要治疗及时常能转危为安。

　　①钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)于局麻下先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔长度不能超过血肿腔半径进一步引流液态血肿同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流放入导管继而通过两个导管用生理盐水轻轻反复冲洗直至冲洗液变清为止术毕将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外接灭菌密封引流袋高位的引流管排气低位的排液约3～5日拔除最近有报道采用单纯锥颅冲洗术可在床旁直接经头皮锥颅排出陈血用生理盐水冲洗至清亮每隔3～4天重复锥颅冲洗一般2～4次左右在CT监测下证实脑受压解除中线结构复位后为止。

　　②前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿前囱未闭者可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血选用针尖斜面较短的肌肉针头经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下进针0.5～1.0cm即有棕褐色液体抽出每次抽出量以15～20ml为度若为双侧应左右交替穿刺抽出血液常逐日变淡血肿体积亦随之减小如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小则需改行剖开术。

　　2.骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：

　　适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿剖开方法已如前述掀开骨瓣后可见青紫增厚的硬脑膜先切开一小孔缓缓排出积血待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜一并翻开可以减少渗血血肿内膜与蛛网膜多无愈着易于分离应予切除但不能用力牵拉以免撕破内外膜交界缘该处容易出血可在近缘0.5cm处剪断术毕妥善止血分层缝合硬脑膜及头皮各层血肿腔置管引流3～5天对双侧血肿应分期分侧手术。

　　3.术后血肿复发的处理：无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除都有血肿复发的问题常见的复发原因有：老年病人脑萎缩术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新鲜出血而致血肿复发因此须注意防范术后宜采用头低位卧向患侧多饮水不用强力脱水剂必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时或有新鲜出血时应采用骨瓣或窗开颅彻底清除术后引流管高位排气低位排液均外接封闭式引流瓶(袋)同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天故应作动态的CT观察如果临床症状明显好转即使硬膜下仍有积液亦不必急于再次手术。