骨髓穿刺

骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

1.各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。

贫血有很多原因，但我们最多见的是缺铁贫。通常确诊后采用药物补铁的方式治疗。如果没有好转，说明可能是其他方面导致贫血，如：巨幼细胞贫血，地中海贫血，再生障碍性贫血等等有好多种。也可能是机体吸收铁有问题。这些都有可能。为排除可能性，做骨穿是很必要的。通过骨穿可以看到骨髓中各种成分以及细胞的形态变化及组成变化。从而诊断具体的病因。骨穿不是为了证明白血病。骨穿是血液科的最基本诊断手法。也很必要。

2.某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。

3.长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。

4.骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。

1.了解、熟悉病人病情。

2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。

3.器械准备：无菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或磺伏、2%利多卡因、治疗盘、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。

4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。

1.髂嵴穿刺术

2.脊椎棘突穿刺术

3.胸骨穿刺术

骨髓穿刺1.穿刺部位选择：①髂前上棘：常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨柄：此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用；④腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。5.2岁以下婴幼儿选择胫骨粗隆前下方。

2.体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。做“品”字形多点麻醉。等待2min左右，使骨膜得到充分的浸润和麻醉。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。

7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。

2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。

4.骨髓液抽取后应立即涂片。

5.多次干抽时应进行骨髓活检。

6.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。

由于少数患者因病情特殊也会造成骨髓穿刺失败，原因有：

1.骨髓坏死

有时白血病细胞在骨髓内大量增殖的同时，也伴发大量溶解、坏死，称为骨髓坏死。此时骨髓液十分稀薄，涂片观察几乎找不到完整的细胞，而只留下残存的破碎细胞，无法辨认，也无法诊断。好在此种情况非常罕见，数百次穿刺，仅可能发生1次。

2.干抽

（1）细胞过度增生白血病细胞在骨髓内过度增生，细胞十分拥挤，彼此间相互牵拉而难以通过负压抽出，称为“干抽”。

（2）增生低下或伴纤维组织增生少数急性白血病患者骨髓中有核细胞数量明显减少，其中白血病细胞的绝对数也明显减少，称为“增生低下”，或同时伴纤维组织增生，即所谓的低增生性急性白血病，也可发生“干抽”。

上述后2种情况均可改用骨髓活检解决问题，改用一根稍粗的骨髓穿刺针，其前端带有能勾取骨髓组织的装置，具体操作步骤和骨髓穿刺大体相同，不会增加患者的痛苦。勾取的骨髓组织可同时涂片，固定后做成病理切片，都能做出诊断。

3.针管被皮下组织或骨块阻塞。

4.穿刺位置不佳，未达到骨髓腔。

髓穿刺虽为有创性检查，但因操作简单、骨髓液抽取少、病人痛苦小，故对机体无大的损害，不需要特殊护理。对于体质弱、有出血倾向者，检查后应采取下列措施。

1.术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。

2.术后3日内，穿刺部位勿用水洗,防止感染。

3.卧床休息：检查后，穿刺局部会有轻微的疼痛。病人可卧床休息一天，限制肢体活动，即可恢复正常。

4.防止感染：穿刺时，局部组织经过严格消毒。保持穿刺局部皮肤的清洁、干燥，覆盖的纱布被血或汗打湿后，要及时更换。针孔出现红、肿、热、痛时，可用2%碘酊或0.5%碘伏等涂搽局部，每天3-4次。若伴有全身发热，则应与医生联系，根据病情适当选用抗生素。

骨髓穿刺的绝对禁忌证少见，遇到下列情况要注意：

1.严重出血的血友病禁忌做骨髓穿刺。有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做骨髓穿刺，但为明确诊断疾病也可做，穿刺后必须局部压迫止血5~10分钟。

2.晚期妊娠的妇女慎做骨髓穿刺，小儿及不合作者不宜做胸骨穿刺。

骨穿”就是为了诊断的需要，用穿刺针穿入骨髓腔，抽取少量骨髓以便做化验用。有些病人误以为骨髓穿刺检查抽取骨髓液会损害人体的精髓、伤及元气，不愿进行检查，实际上骨髓检查所需的骨髓液是极少量的，一般为0.1ml左右，而人体正常的骨髓液总量约为2600ml，可见骨髓穿刺检查时所抽取的骨髓液与人体总量相比是微不足道的，何况身体内每天还不断地有大量的细胞再生。也有人将骨髓穿刺误认为“抽脊髓”，即腰椎穿刺，抽取脑脊液，以为这可引起截瘫。实际上二者不是一回事，穿刺的部位完全不同。腰椎穿刺的部位是脊柱（大脊梁骨）的腰部，即从腰椎骨的间隙进针。实际上只要掌握要领，规范操作，在绝大多数情况下也都是非常安全的。另外还有患者往往认为骨髓穿刺检查很痛苦、有恐惧感，其实这也是不必要的。 “骨穿”没有任何危险，也不会留下任何后遗症。有些疾病，尤其是一些血液病，不做此项检查就难以确诊。如果病情需要，应该毫不犹豫地去做，即使骨髓没有任何病变，也是一大收获，因为排除了血液疾病不仅可以免除精神负担，同时还可以免除患者与家人接受不必要治疗所受的痛苦与可能发生的副作用。

骨髓穿刺最常遇到的问题是“取材不满意”，最多的原因是穿刺针未真正进入骨髓腔，所抽取的内容实为附近组织血管内的血液，或虽进入骨髓腔，但抽取内容物过多，即将骨髓腔内血管损伤，使血管内的外周血液和骨髓液混合，造成骨髓液的“稀释”，俗称“混血”。上述2种情况造成涂片在显微镜下观察时就犹如血涂片的成分。只要穿刺的操作者掌握要领，包括正确定位、保证穿刺针在骨髓腔内，以及抽取内容物勿过多混血，同时患者在良好的麻醉下，克服恐惧心态，配合操作，绝大多数骨髓穿刺都能顺利完成，并且十分安全。真正发生麻醉意外（过敏）、局部出血、感染等并发症是十分少见的。

2023年5月，市民刘先生的小孩在厦门大学附属第一医院做骨穿微创手术，因医院操作失当，导致孩子直接死在手术台上。根据尸检的司法鉴定报告，厦门大学附属第一医院在为刘某某（刘先生女儿）的诊疗过程中存在过错，该过错与刘某某的损害后果（死亡）存在因果关系。^[2]