子宫翻出

  子宫翻出是罕见而严重的妇产科并发症。即宫底部翻向宫腔，子宫内膜向外翻出。大多数子宫翻出是在分娩后立即发生或产后三天以内发生，称为急性子宫翻出。凡子宫翻出超过分娩三天后或急性期未就诊，以后方发现者为慢性子宫翻出。

1．第三产程处理不当　　50％以上的病例与第三产程处理不当有关。胎儿娩出后，子宫收缩不良，胎盘尚未剥离，急于用力下推子宫底并牵拉脐带迫使胎盘娩出，而造成子宫翻出。

2．脐带过短或缠绕　　胎儿娩出时因脐带过短，并及过度牵拉胎盘，将胎盘连同宫底一并翻出

3．急产站立分娩　　胎儿体重对脐带及胎盘起到重力牵拉作用而使子宫翻出。

4．先天性子宫发育不良　　因宫壁薄弱，产后子宫乏力，由于腹压突然增高（严重咳嗽、喷嚏、呕吐等）迫使子宫翻出。

5．子宫黏膜下肿瘤　　生长在宫底部的黏膜下肿瘤因受重力牵拉而逐渐下降，使宫底先形成凹陷，渐渐加重，最后一并脱出宫颈口外。

   诊断要点概述

1．急性子宫翻出

    （1）常有在第三产程牵拉脐带或用手在下腹部按压子宫底的病史。

    （2）产妇在产后突感腹部剧痛，继之陷入不易解释的休克或较大量的阴道出血。应迅速作腹部检查及双合诊。

    （3）双合诊：见临床表现中的妇科检查。

2．慢性子宫翻出　　根据临床症状和妇科检查，疑为子宫翻出时，可用以下方法，协助诊断。

    （1）仔细、缓慢经尿道插入金属导尿管，如导尿管很难插入，多为完全性子宫翻出。

    （2）用子宫探针探测宫颈环内侧周围，如不能探入或探入很短，即为完全性或不完全性子宫翻出。

    （3）盆腔B超检查更易明确诊断。

子宫翻出需与子宫黏膜下肌瘤相鉴别。如为子宫黏膜下肌瘤，多有月经过多病史，无分娩休克史。双合诊时阴道内可触及肿物，盆腔内仍可触及子宫体，检查时牵引肿物，宫颈随子宫体下降，脱出肿物两侧不见输卵管开口，探针沿宫颈周围内侧可探入宫腔，其深度与子宫大小相符合。

     分型分期

1．按子宫翻出的程度分类

    （1）部分性子宫翻出：翻出的宫底未超过宫颈外口水平。

    （2）完全性子宫翻出：翻出的宫底部超越子宫颈口外，但仍在阴道内。

    （3）翻出子宫脱垂：翻出的子宫脱出于阴道口外。

2．按发病时间分类

    （1）急性子宫翻出：子宫翻出后宫颈尚未缩紧，多发生于第三产程，占75％。

    （2）亚急性子宫翻出：子宫翻出后宫颈已紧缩，占15％。

    （3）慢性子宫翻出：子宫翻出宫颈回缩已超过4周。可能由于症状不明显，急性期未及时就诊，或因子宫肿瘤牵引逐渐形成，占10％。

临床表现

1．急性子宫翻

    （1）休克：发生完全性子宫翻出的病人，立即陷入严重的休克。休克程度不与失血量成正比，而是由于子宫翻出时腹膜被牵曳或局部血管受压而引起剧痛所致之神经性休克。

（2）出血：如胎盘完全附着于子宫上未剥离，则出血不多。但如胎盘部分剥离，则可引起严重出血，加深休克。

（3）妇科检查：阴道口可见脱出的红色肿物。于耻骨上或耻骨后触到一凹陷而摸不到子宫体。阴道内触及一球形、出血软块、扩张的宫颈环绕于肿块上方。如翻出的子宫脱垂于阴道口外，于翻出的子宫两角可见输卵管口的凹陷。

2．慢性子宫翻出　　患者可有间歇发作的下腹剧痛病史，并有不规则阴道出血，阴道溢液且为脓性伴恶臭。患者感阴道内有物下坠。长期出血、感染招致健康水平下降及继发贫血。妇科检查时阴道内可触及一肿物，表面易出血，肿物上可触及宫颈的周缘，牵拉肿物时，宫颈不下降反而上移。双合诊时，盆腔内摸不到子宫体，而是翻出之子宫底部的凹陷。有时在脱出肿物两侧可见到输卵管的开口。

子宫翻出虽不常见，但为高度危险的合并症，如不及时处理，常可导致死亡。

1．急性子宫翻出应迅速进行还纳，此时子宫颈环尚未缩紧，如无严重出血、休克及感染，可立即徒手还纳，成功率较高。

2．已发生失血性休克者，应立即输液、输血，给予止痛剂，先行抢救休克，翻出的子宫用消毒生理盐水纱布包裹，待休克纠正后再行还纳。

3．慢性子宫翻出多合并感染、贫血、首先应进行补血、抗感染治疗，待一般情况好转后再行进一步处理。

手术分为子宫复位术和子宫切除术，有经阴道与经腹两种途径。

1.急性子宫翻出宜行经阴道子宫复位术。因术时能引起剧烈疼痛，故术前注射镇痛剂（吗啡、哌替啶）。术者一手伸入阴道内用手掌托住翻出的子宫底，用手指扩张宫颈环，沿产道轴线徐徐上推，先还纳接近宫颈部分的宫体，最后还纳宫底；另一手置下腹部协助固定子宫相互配合。还纳成功后，手拳停留在子宫腔内继续顶住宫底，直至注射宫缩剂待子宫收缩变硬方可撤出，以防再次翻出。出血不多时，无需填塞宫腔，仅静脉滴注缩宫素保持子宫良好收缩即可。

    如子宫颈已收缩，可皮下注射1∶1000肾上腺素0.3ml或0.5mg阿托品，仍无效则采用全身麻醉。

    如胎盘未剥离，应先还纳后剥离，以免暴露子宫壁血窦大量出血。如容积大还纳有困难时，则先行剥离后立即还纳。胎盘已部分剥离，应先行剥离胎盘，再立即还纳。

2.慢性子宫翻出应行手术矫治，术前应对症治疗纠正一般情况，并进行局部清洁处理。手术方式应根据患者年龄、有无生育要求以及子宫感染、坏死的程度而定。

    对年轻或有生育要求的患者，选择经腹或经阴道手术矫治。一般需切开宫颈环前或后壁及部分子宫壁，子宫复位后，缝合切口。若为后壁切口，易发生粘连性子宫后位。因此，经腹手术者应同时缩短子宫圆韧带，悬吊子宫成前位。对年轻无生育要求者同时行输卵管绝育术。

    由于子宫黏膜下肌瘤所致子宫翻出的年轻或有生育要求患者，可经阴道切除肌瘤，还纳子宫。若为老年患者，可选择经阴道或经腹全子宫切除术。怀疑为肉瘤者，应选择经腹根治术。

    对于病程长、子宫感染、坏死严重，虽为年轻患者也无法保留子宫，可行子宫次全切除术或全子宫切除术。

(一)子宫粘膜下肌瘤:阴道内亦可脱出一肿物，但其有月经过多或不规则阴道出血史，而无分娩休克史。妇科检查时可于阴道内触及肿瘤，有细蒂自宫颈脱出，并可触清子宫体。如用子宫探针自肿瘤周围可探入宫腔，其长度与检查的子宫大小一致。若为粘膜下肌瘤并发完全性或不完全性子宫翻出，有时因翻出的子宫体部分较大常被误认为瘸蒂：若肿瘤较大而蒂短者，常因肿瘤填塞阴道内而更难诊断。检查时可牵引脱出的肿物，如宫颈上升而不随肿物下降，则为子宫翻出。如宫颈随肿物下降，则主要为肌瘤。检查时应注意脱出物的两侧有无输卵管开口存在。用子宫探针可鉴别。

(二)子宫脱垂:阴道内可见有肿物脱出，但此肿物于腹压增加时脱出可加重，而仰卧时可回缩至阴道内，有排尿或排便障碍，患者一般情况良好，而无分娩休克史。妇科检查时于脱出部位下端中央可见到肥大的宫颈外口，肿物表面被以粘膜为淡红色，触之不易出血，有时因高度角化而变为灰白色。双合诊检查盆腔内摸到宫体。用子宫探针可经肿物下端开口探入官腔。

(三)子宫扭转可出现突发性下腹部剧烈疼痛及急性内出血症状。但本病发生于妊娠期，且无阴道出血。妇科检查时子宫颈位置甚高，宫口不开，内口紧闭，窥阴器可见到阴道粘膜呈螺旋纹状，这一点特别有助于诊断。

(四)妊娠子宫破裂:子宫破裂时出现突然剧烈腹痛，迅速呈现休克及失血症状，故应与子宫翻出鉴别。大部分子宫破裂多发生于临产后产程延长、宫缩紧分娩遇有困难时，或过去曾有子宫手术病史。腹部检查有明显腹膜刺激症状，腹肌紧张，有压痛、反跳痛，因腹壁紧张而胎位不清，胎心音消失，若子宫完全破裂，在腹壁下可清楚扪及胎体。阴道检查先露部回缩，宫颈口缩小，有时可触及子宫破裂口。

(五)妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转特别是产褥期由于子宫位置改变易发生卵巢囊肿蒂扭转，出现突然剧烈腹痛、恶心、呕吐等易与子宫翻出混淆。但妇科检查发现子宫位置正常，于子宫一侧可有一张力较大且压痛显著的肿瘤，并有局限性肌紧张，超声波检查也有助于诊断。

(六)子宫肌瘤红色变性红色变性为一种特殊型肌瘤坏死，主要发生于较大单一的壁间肌瘤，多发生于妊娠期或产褥期。临床上可表现为剧烈疼痛，并伴有Ⅱ区吐、高热及腹膜刺激症状。患者过去有典型子宫肌瘤症状及体征。妇科检查可予鉴别。

(七)盆腔腹膜炎有剧烈痉挛样下腹部疼痛，常有恶心、呕吐等。但患者多有急性盆腔炎病史如高热、脉速等，喜取两腿屈曲卧式，以减轻腹壁疼痛。腹部检查时腹肌紧张呈板状腹，有明显压痛及反跳痛。妇科检查发现宫颈与穹窿部有明显触痛，子宫大小、位置正常。白细胞与中性白细胞数均增高。血沉明显增高。

(八)妊娠合并肠梗阻最多发生于妊娠4-5个月，子宫上升入腹腔时及产褥早期子宫突然缩小时。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀等症。但肠梗阻出现的腹痛为阵发性绞痛，如小肠梗阻，呕吐频繁，呕吐物为粪状物。腹部检查可见腹胀，肠曲；如肠绞窄坏死，全腹有压痛，腹肌紧张，肠鸣音亢进，有气过水声，X线可见肠曲充气，坐位或立位时，肠腔内有多数梯状液平面。妇科检查无异常发现。