颅骨骨髓炎

外伤性颅骨骨髓炎多因开放性颅脑损伤，尤其是污染严重的火器伤或因头皮缺损、坏死使颅骨长期暴露所造成，偶尔可由血行感染而致。颅骨骨髓炎范围可以限局在一块颅骨上，亦可超过骨缝侵及多个颅骨。有时可因逆行性血栓静脉炎，将感染由骨膜下或硬脑膜外扩散至颅内，形成硬脑膜外积脓、硬脑膜下积脓及/或脑脓肿。

颅盖部急性骨髓炎常表现为头皮水肿、疼痛、局部触痛，感染向颅骨外板骨膜下扩散时，可出现波特氏浮肿包块（Potts Puffytumor）。慢性颅骨骨髓炎则常表现为经久不愈的窦道，反复溃破流脓，有时可排出脱落的死骨碎片。

1.外伤或手术后伤口感染病原菌直接侵犯颅骨，或放射治疗、头皮撕脱致颅骨裸露而造成感染。开颅术后和外伤后骨髓炎的致病菌80%以上为金黄色葡萄球菌，其他有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和肠杆菌属等。

2.感染可由鼻旁窦炎、乳突炎、中耳炎或长时间的头皮感染等直接侵犯颅骨。鼻旁窦炎引起者致病菌为金黄色葡萄球菌。耳源性感染病原菌常为铜绿假单胞菌，特别是在糖尿病或老年人中。

3.感染还可由菌血症造成的血源性感染、免疫功能障碍、糖尿病等抗感染能力下降的疾病所致。

4.病原菌还有曲丝状真菌属。

1.少有急性炎症表现，多见局限性慢性病变，部分可有慢性伤口窦道，颅底骨髓炎还可有受累脑神经麻痹的症状和体征。

2.急性者早期症状不明显，当表浅感染向深层扩散时出现局部红肿热痛等炎性反应，逐渐出现头皮下波动，引流有脓汁，或自行破溃排出脓液，反复发作，经久不愈，甚至有死骨排出；多数患者无发热，开颅术后感染多在术后1～2周发生。

急性期病人，有头痛和发热，可轻可重 ，因人及感染的严重程度而异。但大多数病人有病灶，局部头 皮红、肿、热、痛等炎症反应。慢性期有两种类型：

①头皮下脓肿自行穿破或经切开排脓，形成慢性窦道， 有时有死骨排出；

②若头皮未穿破，有局部颅骨增生。X线摄片检查，于发病两周后可见局部颅骨不规则虫 柱状破坏，中心有游离死骨。骨破坏主要在板障区 ，也可累及内外板。

病变可经由板障血管扩散，于远离原发部位出现新的病灶。小儿此种扩散将受到颅缝的限制，成人则无此种屏障故可广泛播散和破坏 。弥散 型者，见单个或多个广泛骨破坏，形如地图，周围伴有增生性硬化性改变及死骨形成 。急性期病人，白细 胞总数和中性粒细胞明显增高。CT或MRI的诊断有肯定的价值。

1.血常规

急性期白细胞总数增多、中性粒细胞比例升高、C反应蛋白升高，慢性期多正常。

2.颅骨X线

早期无异常，一般在感染后2～3周可出现病变区骨质透光度增加，范围逐渐扩大，形成边缘不整齐、密度不均匀的骨破坏，病灶可融合，破坏区可出现死骨，密度大，一般无骨膜及新生骨；慢性期表现为显著的骨质增生，局部骨硬化和增厚。

3.CT

可了解骨髓炎范围和有无颅内结构受累。

4.MRI（磁共振成像）

T1WI上正常骨髓的高信号变为与脑组织相同的等信号可诊断骨髓炎。

5.SPECT（单光子发射[型]计算机断层成像）

Te-MDP（放射性核素99m锝-亚甲基二磷酸盐）在骨髓炎发生的24小时即可有骨髓炎局部高灌注；67镓对活动性病灶更敏感，对颅底骨髓炎诊断更精确。

本病需与颅骨结核、骨肉瘤及颅骨梅毒相鉴别。

（一）颅骨结核

颅骨结核少见，临床无全身症状及局部红、肿、热、痛等急性炎症临床表现，起病缓慢， 无具体发病日期。而颅骨化脓性骨髓炎多有典型的化脓性临床经过。颅骨结核以骨破坏为主，很少有增生现 象，破坏区不规则，在同一部位内外板破坏程度也不相同，常出现双重边缘，破坏区内易存小死骨，往往合 并寒性脓肿或窦道。而颅骨化脓性骨髓炎在破坏的同时有增生硬化现象，并可见新么骨形成。

（二）颅骨肉瘤

颅骨肿瘤早期无全身及局部急性感染症状，也无软组织炎症表现。颅骨肉瘤扩展迅速， 显示不规则破坏伴放射状骨膜反应，无死骨。

（三）颅骨梅毒

颅骨梅毒极少见，以骨增生为主，很少或无骨破坏。血清康华氏反应阳性有助确诊。 我国最近没有颅骨梅毒。

（四）地图颅 Hand-Schuller-Christian病。

以地图颅，凸眼，尿崩症，三大症状为主的嗜酸性肉芽肿的亚型。是一种少见的肿瘤，一般多在5岁左右病死，有时也见于青年，病灶呈散在型，诊断困难，一般认为愈后不良。但作者的一例患者，已近40岁仍然健在。

颅骨骨髓炎处理欠妥，导致细菌感染颅骨，引起炎症。从而出现一系列临床症状的疾病，感染范围可以在一块颅骨上，亦可侵及多个颅骨。

颅骨骨髓炎的治疗，应在抗菌治疗的同时治疗施行手术切除已失去活力和血供的病骨，单靠抗感染治疗是没效果的。

手术方法

在局部麻醉或全身麻醉下施术。以病灶为中心或通过窦道做直线形或“S”形切口，将头皮自炎变的颅骨上翻开，清除感染性肉芽和死骨，在病变区钻骨行病骨切除，感染的颅骨由于板障血管已有血栓形成，一般均较少出血，其破坏区骨质多疏松易碎，而周边则厚实坚硬。所有病骨均应全部切除，直到露出正常颅骨板障时为止，硬脑膜外的炎性肉芽及脓液亦应搔刮干净，一般以显露正常硬脑膜0.5～1.0cm为度，但切勿穿破硬脑膜。创面用含庆大霉素1500μ/ml的溶液彻底冲洗，然后全层间断缝合头皮，皮下置橡皮引流24小时。遇有急性感染时，切口可松松缝合，并放置橡皮引流管，以备术后引流、给药及冲洗。

靶位体液渗透疗法

直接将药物作用于患部，使骨骼肌产生不自主的舒缩运动，同时靶位中药温煦的负压产生外向性的提引作用，进而改变机体的酸性环境，将病理性的体液持续引出，更新为正常的生理性体液，使致病菌生存的环境不再存在，那么致病因子自然而然就会被杀死，局部达到了生理平衡，同时自身的防御能力提高，更加有利于疾病的恢复，进而快速彻底治愈颅骨骨髓炎。

苗方骨髓贴外治疗法

采用苗方骨髓贴进行治疗，苗家秘制膏药苗方骨髓贴外治疗法，是根据骨髓炎患者的体怔，将膏药直接贴敷到患处，通过药力的作用，拔毒排脓，化腐生肌，清除坏死的死骨及腐朽组织，扩张血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿，消炎和镇痛生肌的目的。此方用于肌表薄贴，膏中药效，通过皮肤软组织的吸收，直达病所，透入皮肤产生怯腐拔毒，活血化淤，开窍透骨，清除异物，扶正固本等奇功，可以快速有效治愈骨髓炎。^[1]

1、颅骨骨髓炎一般护理

(1)体温高于39.5℃者，需要给予物理降温，用冰敷或用酒精擦浴，如用药物降温时，可以大量出法，要注意有否出现虚脱，同时应及时擦洗及更换清洁干燥的衣裤，以免受凉。

(2)注意观察邻近关节有无出现红、肿、热、痛等情况或全身其他部位有无病灶转移的征象。因为当脓液穿过干骺端进入关节腔时，可引起化脓性关节炎或炎症扩散，引起心包炎、心肌炎、肺脓肿等，若诊断穿刺证实有脓液者，常需切开排脓减压，放置引流条或引流管充他引流。应及时更换敷料，并保持床单清洁，注意对伤口的隔离和敷料处理，防止交叉感染。

(3)气血不足者，除同服气血双补药物外，还就选用肌收口散，撒于创口内，使肉芽生长，而逐渐愈合。腐生肌膏。

2、慢性骨髓炎病人的伤口处理

慢性骨髓炎病人保持伤口排脓通畅，病变部位死腔的扩大引流，使死骨与病骨完全分离后，施行手术清除死骨，刮除肉芽组织，消灭死腔，同时进行全身治疗。部分患儿因病变部位血液循环增加，促使肢体过长，相反骺板受炎症破坏可致肢体缩短或发生病理性骨折后的畸形愈合。小儿患了骨髓炎，家长要耐心配合医生，定期复诊并进行伤口换药，争取早日康复。

3、骨髓炎患者的注意事项

体温高于39.5℃者，需要给予物理降温，用冰敷或用酒精擦浴，如用药物降温时，可以大量出法，要注意有否出现虚脱，同时应及时擦洗及更换清洁干燥的衣裤，以免受凉。

急性骨髓炎症期(发病期)，尤其是有全身中毒症状如寒战、脉快、头痛等，要注意观察体温、脉搏、血压等病情变化，有高热休克者，给予氧气吸入，激素治疗和人工冬眠，有昏迷者应专人护理。^[2]